ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЗДНЕГО (РУБЦОВОГО) ПЕРИОДА ИМ

(через 4 недели после начала ИМ)

-нарушения ритма и проводимости

-хроническая недостаточность кровообращения

-повторный инфаркт миокарда

-хроническая аневризма левого желудочка

-тромбоэмболические осложнения

· Хроническая НК – спустя несколько дней, результат острого ремоделирования ЛЖ, мо­жет возникать также в отдаленные сроки.

· Кардиогенный шок – одно из грозных осложнений, летальность в 85-90%

· Перикардит – у ½ больных ИМ с зубцом Q.

· Аневризма – чаще плоскостная

· Тромбоэндокардит возникает при обширном ИМ в 60%.

· Постинфарктный синдром Дресслера. Артриты, синдром передней грудной клетки, иммун­ные реакции на некроз (перикардит). Выпот сохраняется иногда длительно. Если жидкость не нарастает, то специального лечения не требует/

Кардиогенный шок.

Это – тяжелое нарушение сократительной функции миокарда.

Критерии диагностики кардиогенного шока

– снижение САД до 80 и ниже мм рт. ст. (у гипертоников до 90 мм рт ст)

– снижение пульсового давления до 20-30 и ниже

– олигурия (20-30 мл мочи в час)

– периферическая симптоматика (нарушение сознания, бледность, цианоз, нитевидный пульс или его отсутствие и др.)

Угрожаемый признак: снижение пульсового АД и нарастание ЧСС. Для измерения АД более точны внутрисосудистые методы.

Патогенез: в результате некроза миокарда до 30% и более

– ↓СВ, ФВ, УО, МО,

– ↑ ОПСС,

– ↑ секреции катехоламинов, альдостерона, ренина и других гормонов,

– расстройство микроциркуляции, гипоксия тканей,

– ↓ ОЦК,

– ↓ притока крови к сердцу,

– ↑ тромбогенных свойств крови,

– дальнейшее ↓СВ, ухудшение коронарного кровотока.

Контроль при шоке:

– давление заклинивания в малом круге: оптимальное 15 мм рт. ст.,

– АД: САД=90-100 мм рт ст, среднее 70 (на лучевой артерии),

– Частота ритма не более 120,

– КЩР: норма бикарбоната в артериальной крови 26 мЭКВ/л,

– Функция почек: диурез 40 мл,

– Оксигенация крови: pO2 100-120 мм, рСО2 40 мм рт. ст.,

– Электролиты: К, Mg.

Лечение:

1. Начинают с в/в наркотического анальгетика.

2. КЩР нормализуется с помощью адекватной оксигенации, при необходимости – ИВЛ.

3. Если у больного исходно АД 70-80 + застой в легких начинается терапия с в/в введения до­бутамина. Доза с 2,5-5 мкг/мин и постепенно до 15 мкг/кг/мин. Если нужна большая доза → допамин 5 мкг/кг/мин. Максимальная доза 25-30 мкг/кг/мин.

При АД ниже 60 мм рт. ст. → терапия с норадреналина. Доза норадреналина ориетировочная по ЧСС. Гликозиды не вводятся, т.к. считают, что они увеличивают зону некроза

4. Лекарственные средства для восстановления гемодинамики (восполнения ОЦК):

Зависит от варианта шока: гипо- или гиперволемического.

Если низкое АД, нет хрипов в легких → ex juvanticus→ плазмозаменители. До 3-4л жидкости. Первая пробная доза до 1 л дробно:

– реополиглюкин, полиглюкин

– плазма, альбумин (дорого)

Реополиглюкин можно ввести в течение суток до 600 мл.

5. Вазодилятаторы. НГ с ранних сроков, а нитропруссид – если превали­рует картина застоя. Начинают вводить нитропруссид с 2,5 мкг/мин с помощью автоматизи­рованных дозаторов. Доза увеличивается каждые 3-5 мин в 2 раза до мин дозы, которая вы­зывает снижение АД.

Если на фоне введения нитратов ухудшается состояние больного, АД падает до 90-80 мм рт. ст., подключают добутамин. Растворы лучше не комбинировать, т.к. рН различных растворов неодинакова.