Методика проведения лучевой терапии

Как полагает большинство авторов, тотальное облучение необ­ходимо проводить у всех детей с медуллобластомой (Landberg et al., 1980; Plowman, 1992). Недостаточно полное лучевое воздействие на субарахноидальное пространство ведет к развитию рецидивов в нейроаксиллярной и субфронтальных зонах (Jereb et al, 1982).

Схема краниоспинального облучения с включением всего субарахноидального пространства показана на рис. 37''²'³.

Облучение с использованием тормозного излучения ускорите­ля (4—6 МэВ) проводится в фиксированном положении ребенка (луч­ше на спине или животе). В зону лучевого воздействия включают все менингеальные оболочки с защитой глаза. Используются обыч­но два боковых противолежащих поля (рис. 38). Особое внимание должно уделяться стыковке нижних границ полей черепа и верхней границы вертебрального поля. При этом тщательно рассчитывается зазор между ними, чтобы достичь равномерного облучения голов­ного и спинного мозга. При этом голова ребенка фиксируется в специальном подголовнике с максимальным передним отведением подбородка для уменьшения лучевой нагрузки на нижнюю челюсть. Точности воспроизведения условий облучения помогает изготовле­ние специальных индивидуальных масок из пластического материа­ла. Нижняя граница вертебрального поля должна быть на уровне второго крестцового позвонка (S2).

При краниоспинальном облучении можно также руководство­ваться следующими рекомендациями, предложенными Р. А. Пархо­менко (1994).

1. Оптимальная ширина поля краниального облучения равна максимальному диаметру головы, либо превышает его на 0,5 см в обе стороны.

2. Блоки, экранирующие ткани лица, должны располагаться на 1 см от lamina eribrosa и, по крайней мере, на 1,5 см от средней черепной ямки.

3. Для экранирования нормальных тканей необходимо изготов­ление индивидуальных защитных блоков.

4. Ширина поля облучения спинногомозга и его оболочек долж­на, как правило, составлять 5—6 см.

Величина дозы. Медуллобластома относится к радиочувствитель­ным неоплазмам. Высокая частота местного излечения опухоли зад­ней черепной ямки может быть достигнута при дозах излучения, лежащих в пределах лучевой толерантности тканей головного мозга. Большинство авторов полагают, что они должны быть в пределах 50—55 Гр на заднюю черепную ямку и 45—50 Гр на эту же зону у детей моложе 3-х лет (Bloom et al., 1969).

При краниоспинальном облучении рекомендуется доза на го­ловной и спинной мозг в пределах 30—35 Гр (разовая доза 1,6 Гр, 5 раз в неделю) с последующим облучением только задней череп­ной ямки, т. е. опухолевого ложа без лучевого воздействия на все основание головного мозга, до суммарной дозы 50—55 Гр.

У маленьких детей и у больных, у которых нет клинических, рентгенологических и цитологических признаков метастатического поражения спинного мозга доза может быть ограничена 25 Гр (разо­вая очаговая доза 1,6 Гр подводится 5 раз в неделю).

Однако Dentsch et al. (1991), сравнив результаты лечения двух групп детей, получивших дозы 24 Гр и 36 Гр на спинной и головной мозг, считает, что после подведения низких доз увеличивается чис­ло рецидивов опухоли. Поэтому автор рекомендует использовать дозы в пределах 30—36 Гр.

Размер разовой очаговой дозы при краниоспинальном облуче­нии варьирует от 1,5 до 1,8 Гр; при облучении задней черепной ямки она чаще лежит в пределах 1, 8 Гр.

Как мы указывали, небольшие разовые дозы, особенно у детей, способствуют сохранению нормальных тканей от лучевых поврежде­ний. Исходя из этого, был предложен оригинальный метод облуче­ния при опухолях, требующих тотального облучения головного мозга и не имеющих признаков метастазирования (Plowman, Doyahty, 1990). Ежедневный сеанс облучения проводится с изменением объема ле­чебной мишени («поле в поле»): вначале весь головной мозг облуча­ется дозой 1,0—1,2 Гр, а затем лучевому воздействию подвергается только ложе опухоли и разовая доза на эту зону увеличивается до 1,6-1,8 Гр (т. е. на 0,6-0,8 Гр). Таким образом, удается подвести необходимую дозу на весь головной мозг (элективное облучение) и на первичную опухоль (ложе), не удлинняя продолжительности курса лучевого лечения. Например, если тотальное облучение головного мозга проводится разовой дозой 1,2 Гр, то на 32 фракции удается подвести общую дозу 38 Гр (эквивалентную по биологическому эф­фекту дозе 30 Гр, подведенных разовой дозой по 1,6 Гр 5 раз в неде­лю), одновременно доза на ложе опухоли за это число фракций дос­тигает 54,4 Гр, подведенных по 1,7 Гр. Имеющиеся данные о влия­нии курса облучения на эффективность лучевого лечения показали, что 5 лет живут 37% больных при расширенном курсе, и 62% — при непрерывном (Ваrrу et al., 1981).