Задача №18

Больная 36 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, повышение температуры тела до 38-38.8° С, общую слабость, озноб, головную боль. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась за 12 дней до поступления в стационар, в срок, по количеству крови - обычная. Половая жизнь с 24 лет. Беременностей было 5, первая закончились срочными родами без осложнений, три последующие мед. абортами (в сроках 7-8 нед. без осложнений), одна - самопроизвольным выкидышем в 10 недель беременности и осложнилась наличием остатков плодного яйца (повторное выскабливание полости матки) и воспалением придатков матки. Считает себя больной в течении 6 лет, когда перенесла воспалительный процесс придатков, связанный с абортом. Воспалительный процесс обострялся ежегодно. Неоднократно получала амбулаторное лечение (антибиотики, физиолечение). После последней менструации 8 дней тому назад появились постоянные боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38° С.

Объективно: общее состояние при поступлении удовлетворительное, пульс 98 уд в 1 мин, ритмичный, удовлетво­рительного, наполнения. АД 110/70мм. рт. ст. Температура тела 37.6° С. Молочные железы без особенностей, отделяемое из сосков отсутствует. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов дыхания, кровообращения мочеотделения, пищеварения, патологии не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации в нижних отделах отмечается нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки больше справа, болезнен­ность. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. При перкуссии притупления перкуторного звука не выявлено. OS: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище - гноевидные выделения в небольшом количестве. PV: влагалище рожавшей женщины. Смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки не увеличено в размерах, смещено влево, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, поверхность гладкая. Левые придатки не пальпи­руются, справа и несколько кзади от матки пальпируется образование, ограниченное в подвижности, резко болезненное, плотной консистенции, с участками размягчения, размерами 4*9 см., влагалищный свод справа укорочен.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.

2. Необходимые дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. С какими заболеваниями (состояниями) необходимо проводить дифф. диагноз?

4. План лечения данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 18

1. Обострение хронического воспалительного процесса придатков. Воспалительная опухоль правых придат­ков?

Диагноз можно поставить на основании анамнеза (в течении 6 лет имеется воспалительный процесс придатков, дающий периодические обострения), на основании жалоб больной (резкие боли внизу живота, повышение t тела, сла­бость, озноб), данных объективного осмотра (t тела 37.8 °С, тахикардия до 98 уд в 1 мин., напряжение мышц передней брюшной стенки, гнойные бели во влагалище и наличие воспалительных образований в области правых придатков).

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, колитом, мочекаменной бо­лезнью.

3. Необходимо исследование ан. крови, ан. мочи, мазков на gn и флору из цервикального канала, бактериоло­гическое исследование выделений из цервикального канала, RW, ВИЧ, УЗИ малого таза, почек; при необходимости - диагностическая лапароскопия.

4. Поскольку воспалительный процесс длится в течении 6 лет, можно предположить его гнойный характер. Необходимо оперативное лечение: чревосечение, удаление воспалительной опухоли правых придатков (яичника и ма­точной трубы). По показаниям - дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде необходимо антибак­териальное и дезинтоксикационное лечение; средства, улучшающие микроциркуляцию, анальгетики; в последующем - биостимуляторы, витаминотерапия, физиолечение.