Применение отдельных лекарственных средств
| Препараты
| Дозы
| Примечания
| | | Ингибиторы АПФ
| Каптоприл,начальная
доза — 6,25 мг внутрь с
увеличением до 50 мг
2—3 раза в сутки в за
висимости от переноси
мости. Лизиноприл,
10 мг внутрь 1 раз в су
тки; рамиприл, 2,5— 5 мг внутрь 2 раза в сутки; другие препараты,
по-видимому, столь же эффективны. Начинают с малых доз в первые несколько суток
после ИМ и постепенно
увеличивают дозу; лечение постоянное, бессрочное
| Показания: явная СН или ФВ < 40% в
отсутствие симптомов.
Результаты клинических испытаний:
• снижение летальности в ранний и отдаленный период ИМ при ФВ < 40% в отсутствие симптомов (N. Engl. J.Med. 1992; 327:669; ISIS-4 и GISSI-З,
неопубликованные данные);
• снижение частоты повторных ИМ, развития СН и уменьшение необходимости повторной госпитализации (N. Engl. J. Med. 1992; 327:669)
| | | Антикоагулянты
Острый период
длительная терапия
| Гепарин п/к: 5000—
12 500 ед каждые 12 ч.
Гепарин в/в: струйно 100 ед/кг с последующей инфузией со скоро
стью 1000—1300 ед/ч
(поддерживать ЧТВ в
2—2,5 раза выше исходного)
|
Показания: гепарин в/в — при введении алтеплазы, переднем ИМ, низком сердечном выбросе, мерцательной аритмии и тромбозе ЛЖ. Гепарин в
низких дозах п/к — во всех других случаях, на время постельного режима.
Противопоказания: активное кровотечение.
Гепарин в низких дозах (5000 ед) п/к уменьшает риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА на время постельного режима (Circulation 1986; 74:111-1). Гепарин в высоких дозах (12 500) п/к и гепарин в/в уменьшает риск тромбоза ЛЖ при переднем ИМ (N. Engl. J. Med.1989; 320:352).
Ускоренное введение алтеплазы снижает летальность больше (на 1%), чем введение стрептокиназы: вероятно, из-за того, что алтеплазу вводят с гепарином (N. Engl. J. Med. 1993; 329:673). После терапии алтеплазой для уменьшения риска повторной окклюзии в течение 5—7 сут вводят гепарин в/в
После введения стрептокиназы или анистреплазы назначать гепарин, по-видимому, необязательно, поскольку он не уменьшает частоту повторных ИМ и летальность; вместе с тем наблюдается достоверное увеличение частоты кровотечений (Lancet 1990; 336:66 и 71; Lancet 1992; 339:753; N. Engl. J. Med. 1993; 329:673)
| | | | | Варфарин (поддерживать MHO на уровне
2,5—4,5)
| Показания: тромбоз ЛЖ или постоянный риск тромбоэмболических осложнений (мерцательная аритмия, низкий сердечный выброс, длительная неподвижность).
Противопоказания: активное кровоте
чение.
Результаты клинических испытаний:
• длительная антикоагулянтная терапия (без аспирина) снижает частоту повторных ИМ и летальность (N. Engl. J. Med. 1990; 323:147; Lancet 1970; 1:203). Однако по сравнению с монотерапией аспирином варфарин не уменьшает частоту повторной окклюзии (Circulation 1993; 87:1524) и летальность (N. Engl. J. Med. 1982; 307:701), но увеличивает риск геморрагических осложнений (N. Engl. J. Med. 1982; 307:701). Продолжаются
клинические испытания сравнительной ффективности варфарина и аспирина, применяемых как самостоятельно, так и вместе
| | | |
| Антиаритмические
средства
неотложная терапия (лидокаин)
длительная терапия
|
Насыщающая доза — 1 мг/кг в/в струйно, через 10 мин — 0.5 мг/кг в/в струйно; скорость инфузии — 1— 4 г/мин; у пожилых и при СН применяют меньшие дозы
|
Показания: устойчивая или рецидивирующая неустойчивая ЖТ с нарушениями гемодинамики.
Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется.Имеются сообщения, что он увеличивает летальность на 38%, главным образом за счет асистолии (Circulation 1990; 82:11-117).
Признаки интоксикации: спутанность
сознания, сонливость, угнетение дыхания, парестезии губ, судороги
| |
| Показания: устойчивая ЖТ, возникающая позже чем через 48 ч от начала ИМ.
Показано, что, несмотря на подавление желудочковой экстрасистолии после ИМ, лечение энкаинидом и флекаинидом приводит к увеличению летальности (см. с. 233, испытание CAST);
имеется тенденция к увеличению летальности при лечении морацизином (N. Engl. J. Med. 992;327:227).
Амиодарон может быть полезен в тех случаях, когда противопоказаны b- адреноблокаторы (см. с. 233, Польское испытание амиодарона), и при сложных эктопических аритмиях (см. с. 234, испытание BASIS).
Эффективность имплантируемых дефибрилляторов изучается
| | Магния сульфат
|
| Для широкого применения не показан.
Может подавлять желудочковые аритмии (Circulation 1992; 86:774), однако влияния на летальность не оказывает (ISIS-4. неопубликованные данные), несмотря на обнадеживающие результаты более ранних клинических испытаний
| | Бета- адреноблокаторы
неотложная терапия
|
Метопролол. 5 мг в/в
трижды с интервалом в
2 мин, через 15 мин на
чать прием внутрьпо
50 мг 2 раза в сутки в первые 2 сут, затем, при
|
Показания: при ИМ — всем больным без артериальной гипотонии, брадикардии, тяжелой СН и анамнестических указаний на бронхоспазм.
Результаты клинических испытаний:
• применение b- адреноблокаторов в
| | | хорошей переносимости, — по 100 мг 2 раза
в сутки.
Атенолол, 5—10 мг в/в,
затем по 100 мг внутрь
1 раз в сутки.
Прочие b-адреноблока-
торы без ВСА в/в
| острый период уменьшает размер инфаркта, снижает летальность на 13% (р=0,02, Prog. Cardiovasc. Dis. 1985;27:335), значительно уменьшает частоту ФЖ и разрыва ЛЖ (Lancet 1984;2:883), а также повторных ИМ и внутричерепных кровоизлияний после тромболизиса (Circulation 1991;83:422)
| | длительная терапия
| Пропранолол,60 мг
3—4 раза в сутки.
Тимолол, 20 мг 1 раз в
сутки.
Прочие: разницы между кардиоселективными и неселективными
препаратами нет; b- адреноблокаторы без ВСА представляются более эффективными, чем те, что ею обладают (Prog. Cardiovasc. Dis. 1985; 27:335).
Терапию начинают немедленно и проводят
по меньшей мере в течение 2 лет
| Показания: при ИМ — всем больным, кроме тех, кто входит в группу низкого риска. При сохраненной функции ЛЖ, в отсутствие стенокардии, аритмий и ишемии во время функциональных проб выживаемость очень высока, поэтому необходимость вторичной профилактики с помощью длительного приема b- адреноблокаторов сомнительна (побочное действие может перевешивать возможную пользу).
Противопоказания: гемодинамически значимая брадикардия, АВ- блокада, бронхиальная астма.
Результаты клинических испытаний:
• длительная терапия b- адреноблокаторами снижает частоту повторных ИМ, внезапной смерти и общую
смертность в период до 6 лет после ИМ (J.A.M.A. 1982; 247:1707; N.Engl.J.Med. 1981; 304:801);
• данные об эффективности b- адреноблокаторов при ИМ у больных, которым проводилась БКА или КШ,
отсутствуют; если нет жалоб, восстановлена перфузия и при нагрузке не возникает ишемии, то
b-адреноблокаторы обычно не назначают
| | Аспирин
| 160—324 мг внутрь
при поступлении
(разжевать); затем
1 раз в сутки
| Показания: во всех случаях ИМ; начать терапию немедленно, проводить бессрочно.
Противопоказания: активное кровотечение.
Результаты клинических испытаний:
• неотложная терапия: увеличение частоты восстановления перфузии и снижение частоты повторной окклюзии после тромболизиса (J. Am. Coli.
Cardiol. 1992; 19:671); снижение частоты инсультов, повторных ИМ и летальности (Lancet 1988; II-349);
• длительная терапия аспирином после ИМ: достоверное снижение летальности и частоты повторных ИМ (Br. Med. J. 1988; 296:320)
| | Антагонисты кальция
| Дилтиазем, 90 мг 4 раза в сутки, или верапамил,
120 мг 3 раза в сутки;
терапию начинают в
первые 2—5 сут и проводят в течение 1 года.
Не назначать те анта
гонисты альция, которые не замедляют
сердечный ритм (нифедипин, никардипин)
| Показания: ИМ без патологических зубцов Q.
Противопоказания: СН или выраженные нарушения сократимости ЛЖ.
Результаты клинических испытаний:
• дилтиазем эффективен для предупреждения раннего повторного ИМ и стенокардии после ИМ без патологических зубцов Q (N. Engl. J. Med.1986; 315:423; N. Engl. J. Med. 1988;319:385), но повышает летальность в группе больных с СН или выражен
ным нарушением сократимости ЛЖ;
• верапамил незначительно снижает частоту повтор-ных ИМ; снижение летальности недостоверно (Еиг. Heart J. 1984; 5:516; Am. J. Cardiol.1990; 66:33-1);
• нифедипин при ИМ противопоказан (увеличивается частота повторных ИМ и летальность), за сключением
случаев, когда он применяется вместе с b-адреноблокаторами (Circulation 1990; 82:11-117;
Circulation 1984:69:740)
| | Морфин
| 2—5 мг в/в каждые 5— 30 мин при боли
| В дополнение к анальгетическим свойствам морфин расширяет периферические вены и артерии, таким образом уменьшая преднагрузку и посленагрузку
сердца.
Избегать при ХОЗЛ (увеличивает риск угнетения дыхания).
Эффекты морфина устраняются налоксоном, 0,4—2,0 мг в/в
| | Нитроглицерин
неотложная терапия
длительная терапия
|
10—20 мкг/мин в/в с увеличением на 5— 10 мкг/мин каждые 5 мин до снижения АД на 10% (при артериальной гипертонии — на 30%)
|
Нитроглицерин в/в может уменьшить размеры поражения и летальность при переднем ИМ, если лечение начато в течение первых 4 ч (Lancet 1988; 1:1088).
Не назначать при артериальной гипотонии и инфаркте ПЖ.
Привыкание (снижение эффективности) может развиться после суток непрерывной инфузии
| | Нитраты трансдермально или для приема внутрь широко не используют
| Нитраты для приема внутрь, назначаемые в первые сутки ИМ, не влияют на летальность в течение первого месяца (ISIS-4 и GISSI-3, неопубликованные данные)
| | Кислород
| 1—4 л/мин через носовые канюли
| Назначают широко, однако данные, доказывающие эффективность, отсутствуют.
Может увеличить сосудистое сопротивление.
Потребность в кислороде можно оценить с помощью пульсоксиметрии
|
Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...
|
Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...
|
Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...
|
Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...
|
|
Дизартрии у детей Выделение клинических форм дизартрии у детей является в большой степени условным, так как у них крайне редко бывают локальные поражения мозга, с которыми связаны четко определенные синдромы двигательных нарушений...
Педагогическая структура процесса социализации Характеризуя социализацию как педагогический процессе, следует рассмотреть ее основные компоненты: цель, содержание, средства, функции субъекта и объекта...
Типовые ситуационные задачи. Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической
Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца....
|
|
ТЕРМОДИНАМИКА БИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ. 1. Особенности термодинамического метода изучения биологических систем. Основные понятия термодинамики. Термодинамикой называется раздел физики...
Травматическая окклюзия и ее клинические признаки При пародонтите и парадонтозе резистентность тканей пародонта падает...
Подкожное введение сывороток по методу Безредки. С целью предупреждения развития анафилактического шока и других аллергических реакций при введении иммунных сывороток используют метод Безредки для определения реакции больного на введение сыворотки...
|
|
