ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА• Спинной мозг заканчивается на уровне I-II поясничного позвонка (LI-LII), где он переходит в "конский хвост". Не все умеют точно определить расположение нужного межпозвонкового промежутка. Вполне определенным ориентиром, позволяющим идентифицировать место люмбальной пункции в межпозвонковом промежутке LIII-LIV, служит линия Тюффье - линия, соединяющая гребни подвздошных костей и проходящая через IV поясничный позвонок (LIV). • Проверьте, нет ли признаков скрытой формы spina bifida (например, расщепления позвонков или локального оволосения). Эта аномалия связана с более низким расположением конуса спинного мозга, что требует выбора нижележащего межпозвонкового промежутка. • Перед проведением манипуляции убедитесь, что свертываемость крови не нарушена. • Убедитесь в отсутствии клинических признаков внутричерепной гипертензии и, если сомневаетесь, используйте визуализирующие методы. Придайте пояснице пациента положение максимального сгибания (см. анимацию "Люмбальная пункция"). Для этого можно использовать положение сидя, при условии, что Вы не планируете измерять давление ЦСЖ. Сидячее положение представляется наиболее удобным для люмбальной пункции, особенно если определение анатомических ориентиров затруднено, например, при ожирении. • Желательно присутствие помощника, который будет отвечать за то, что пациент сохранять правильное положение во время манипуляции. • Проведите адекватную местную анестезию; иглу во время анестезии используйте, чтобы определить направление пункционной иглы. В то же время будьте осторожны с худыми пациентами, чтобы игла длиной 3 см не проникнула в субдуральное пространство, что может потребовать спинальной анестезии. • Межпозвонковый промежуток легче найти, с помощью двух пальцев, распологая их по обе стороны от остистого отростка. • При выраженной дегидратации существует вероятность "сухой" пункции вследствие чрезмерно низкого давления ЦСЖ. Коррекцию дегидратации следует проводить до выполнения люмбальной пункции. • Когда игла проходит через твердую мозговую оболочку, может возникать ощущение "провала" или даже слышаться "щелчок". Если при этом СМЖ не поступает, попробуйте повращать иглу или слегка подать ее назад. • Если ЦСЖ течет слишком медленно, повращайте иглу на 90, 180 или 270°, так как ее может обтурировать нервный корешок или участок твердой мозговой оболочки. Если это не помогает, попросите пациента покашлять или выполнить пробу Вальсальвы. В качестве альтернативы можно попросить помощника, чтобы он надавил пациенту на живот, что улучшит вытекание ЦСЖ. • Предупредите пациента о возможности постпункционной головной боли и попросите его немедленно сообщить о ее появлении. • Постельный режим после люмбальной пункции не предотвращает возникновения головной боли, поэтому рекомендовать его не обязательно. • Если получить ЦСЖ не удается, прибегните помощи анестезиолога или рассмотрите возможность выполнения люмбальной пункции под рентгенологическим контролем.
|
