Большинство методов если не обеспечивают полного восстановления функции сустава, то во многих случаях и в более короткий срок, чем консервативное лечение, возвращают больных к активной жизни.
| УДАЛЕНИЕ некротического очага с замещением и без замещения дефекта спонгиозной костью.
|
| ПРОСВЕРЛИВАНИЕ (туннелизация) костной ткани шейки и головки бедренной кости, или образование костного канала, с введением в него аутотрансплантата для реваскуляризации головки
|
угловая вальгизационная
угловая варизационная
 косая и поперечная по Мак-Маррею
| МЕЖВЕРТЕЛЬНАЯ ОСТЕОТОМИЯ
при АНГБК приносит положительный эффект. Эффект возникает в результате: 1) - пересечение чувствительных нервных стволов и их сплетений внутри кости приводит к нормализации или улучшению кровообращения; 2) - уменьшение напряжения мышц, изменения оси нагрузки, падающей на головку, изменение расположения головки в вертлужной впадине. Анатомическим субстратом при этом служит разрастание сосудов, гиперваскуляризация, захватывающая не только концы остеотомированной кости, но и всю кость, включая суставные концы. Максимум гиперемии наступает через 6 недель. Местная гиперваскуляризация остается достаточно интенсивной даже через 5 мес. после травмы.
Применяют следующие виды межвертельных остеотомий: поперечная, косая (по Мак-Маррею) и варизирующая (по Пауэлсу, которая показана в основном при coxa valga у больных с врожденным недоразвитием сустава). В результате указанных остеотомий уменьшается боль в суставе, создаются условия для перестройки некротического очага. Однако из-за ограничения движений в т/б суставе во фронтальной плоскости далеко не всегда удается сместить пораженный сегмент головки бедренной кости в менее нагружаемую область сустава. Поэтому, несмотря на перестройку очага, и после операции основная нагрузка приходится на, механически менее прочную область седловидной деформации головки, что приводит к развитию ДОА.
|
межвертельная экстензионная остеотомия до операции
после операции
| МЕЖВЕРТЕЛЬНАЯ ЭКСТЕНЗИОННАЯ ОСТЕОТОМИЯ Остеотомия палаллельно шейке с разворотом проксимального фрагмента на 90 град. кзади и медиализация дистального фрагмента. Без вскрытия капсулы и отсечения большого вертела, остеосинтез компрессирующей пластинкой. Реабилитация со 2-го дня. Дозированная нагрузка через 4-5 мес., полная через 6-8 мес. Цель операции - максимальное использование сохранившейся возможности сустава.
|
флексионно-варизирующая остеотомия до оперции
после операции
| ФЛЕКСИОННО-ВАРИЗИРУЮЩАЯ ОСТЕОТОМИЯ. Более правильным было бы назвать " разгибательной остеотомией", т.к. фактически происходит разгибание конечности в т/б суставе на величину угла клина. Противопоказанием к данной остеотомии является сгибательная контрактура в т/б суставе более 10 град. (однако авторами установлено: " рассечение во время операции подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связок позволяет ликвидировать контрактуру и предупредить её развитие в послеоперационном периоде»). О состоянии некротического участка позволяют судить три рентгенограммы: первая - при сгибании под углом 30 град., вторя - под углом 60 град. (первые две позволяют судить о состоянии центрального участка некротического очага) и третья - при разогнутой конечности, при краниальном отклонении трубки 30 град., которое позволяет судить о состоянии верхнезаднего сегмента головки. Только при сохранении этого сегмента головки (на Р-грамме контур головки бедренной кости восстанавливается) производится флексионно-варизирующая остеотомия. Операция показана при I-II-III ст.
|
Отличие ЭКСТЕНЗИОННОЙ и ФЛЕКСИОННОЙ остеотомии заключается в том, что в первом случае проксимальный отломок разворачивается кзади на 90 град. (нога как бы сгибается до угла 90 град.), а во втором случае проксимальный отломок разворачивается кпереди на угол клина (нога как бы разгибается). Экспериментальные результаты по контрастированию сосудов тазобедренного сустава (выполнены на трупах) показали: "...как при сгибании конечности на 90 град., так и при переразгибании конечности в т/б суставе на 20 град. сдавление сосудов капсулы т/б сустава не отмечается".
реваскуляризация головки
после операции
реваскуляризация головки
до операции
| РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ГОЛОВКИ бедренной кости.
Из передне-наружного отдела вертела остеотомом отсекали костный трансплантат размером 4х2х2 см с прикрепляющимися к нему мышцами. Щадящая мобилизация сосудисто - мышечной ножки. По передней поверхности шейки бедра через паз размером 2х2 см из головки бедра удалялись все некротические ткани до субхондрального слоя. В образовавшуюся полость вводился аутотрансплантат на сосудистой ножке, который плотно фиксировали в ней.
|
сегментарная аутопластика головки бедренной кости до и после операции
| СЕГМЕНТАРНАЯ АУТОПЛАСТИКА ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ. Показана при АНГБК 3 ст., сопровождающемся интенсивными и постоянными болями в покое и при ходьбе, невозможностью передвигаться без дополнительной опоры, наличием стойких сгибательных, сгибательно-разгибательных, приводящих и ротационных контрактур, выраженной гипотрофией мышц ягодичной области, бедра и голени.
| |
|
ВНЕСУСТАВНОЙ СПОСОБ СУБХОНДРАЛЬНОГО
ЗАМЕЩЕНИЯ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
| |
планирование и взятие аутотрансплантата
| 
стояние введенного аутотрансплантата в тоннель после операции
|
КОСТНО - СУМОЧНАЯ ПЛАСТИКА на мышечной ножке при асептическом некрозе головки бедренной кости
  
планирование, взятие аутотрансплантата, после операции
| |
| | | | | |
| НЕСВОБОДНАЯ КОСТНАЯ ПЛАСТИКА гребнем крыла подвздошной кости на сосудисто - мышечной ножке
Схема операции
|
АРТРОПЛАСТИКА колпачками и протезами Мура применялась многими хирургами, но результаты после этих операций разноречивые и неустойчивые, поэтому в настоящее время они почти не применяются.
АРТРОДЕЗ применяется при одностороннем процессе, но было замечено, что в некоторых случаях после этого происходит " активизация" процесса, что определяет неблагоприятный исход операции.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ показано больным с 2-3, 3, 4 стадиями АНГБК. Подробнее см. раздел «Эндопротезирование тазобедренного сустава» (стр. 81).
В послеоперационном периоде назначается комплексная медикаментозная терапия:
- компламин (ксантинола никотинат) 2 мл (300 мг) в/м, в/в 15 дней,
- стугерон в таблетках по 0, 25 3 раза в день;
- ферменты - химотрипсин по 10мг в/м 15 дней, лидаза или ронидаза в обычных дозах по инструкции;
- хондропротекторы – румалон, алфлутоп, хондролон, структум, синокром (по инструкции к препарату);
- нестероидные противовоспалительные средства - индометацин, флубипрофен, диклофенак натрия, пироксикам, кетопрофен, напроксен, ибупрофен, амидопирин, аспирин (по инструкции к препарату);
- витамины групп В и С.
В монографии Н.И. Кулиш и др. " Реконструктивно - восстановительная хирургия тазобедренного сустава" указывается о необходимости оперативного лечения во всех стадиях. Авторы рекомендуют:
- в 1 стадию - межвертельную остеотомию, удаление очага некроза и заполнение дефекта головки и, наконец, флексионную остеотомию с костной пластикой;
- во 2 стадии - межвертельную корригирующую остеотомию в зависимости от места некроза;
- в 3 стадии, когда имеется седловидная деформация головки, используют операцию удаления верхне-наружного края головки для увеличения отведения бедра. Если имеется западение участка головки при сохранившемся хряще, его приподнимают и подводят под него кость. В этой же стадии показана операция сегментарная аутопластика головки;
- в 4 стадию, когда малы изменения в крыше вертлужной впадины, показана артропластика тазобедренного сустава.
