Классификация тяжести заболевания

	1 стадия - стадия начальных явлений (часто эту стадию называют " дорентгеновской", " немой" или “теоретической”): периодические боли в т/б суставе с иррадиацией в коленный сустав, паховую область, пояснично-крестцовый отдел. Амплитуда движений сохранена, может быть только ограничение внутренней ротации, атрофия до 1-3 см. На рентгенограмме иногда обнаруживается остеопороз. Иногда определяется нежная линия остеопороза в субхондральной зоне головки бедренной кости - симптом " яичной скорлупы" Нагрузка на больную ногу в статических условиях составляет 41-45% от общей массы тела больного.
	2 стадия - стадия импрессионного перелома: боли носят более постоянный характер, переход во 2 стадию может сопровождаться появлением интенсивной боли из-за импрессионного перелома, в клинике появляется ограничение отведения и ротации, а иногда и в сагитальной плоскости. Амплитуда движений в пределах 120-90 градусов. Атрофия бедра до 3-5 см. На рентгенограмме вертлужная впадина не изменена, контур головки нарушен за счет импрессионного перелома в наиболее нагружаемой передне-верхней ее части. Очаг некроза дифференцируется четко за счет повышенной рентгенологической плотности; вокруг него распложена зона остеолиза и реактивного склероза. Деструкция суставного хряща приводит к развитию синовита (реактивного артрита) тазобедренного сустава. Ширина суставной щели в сравниваемых суставах становится асимметричной (в среднем она составляет 5, 1 мм с разницей между правым и левым суставом не более 0, 3 мм). Нагрузка на больную ногу в статических условиях составляет 37, 7% на первой минуте и 35% на 5-й. Чаще всего именно при наличии этой стадии заболевания пациенты впервые обращаются за помощью.
	3 стадия - стадия вторичного артроза: значительные боли, чаще носят постоянный характер, усиливаются при нагрузке, появляется хромота, значительное ограничение отведения и ротации, амплитуда движений в сагитальной плоскости в пределах 90-50 град. Атрофия бедра до 4-6 см, появляется атрофия голени 2-3 см. На рентгенограмме резкие изменения контура головки, ее деформация, краевые костные разрастания у края вертлужной впадины и по краям головки, суставная щель может быть суженной, но чаще она неравномерно расширена. Очаг некроза прослеживается отчетливо. Нагрузка на больную ногу в статических условиях составляет 34, 3% на первой минуте и 29, 9% на 5-й.
	4 стадия - стадия исхода - это стадия вторичного деформирующего артроза с грубой деформацией головки бедра и крыши вертлужной впадины(возникает при нелеченном процессе): постоянные боли в тазобедренном суставе, практически не уменьшаются в покое, и часто в поясничном отделе позвоночника, походка нарушена вследствие выраженной сгибательно-приводящей контрактуры. Атрофия мышц бедра 5-8 см. На рентгенограмме резкие изменения контура головки, ее седлообразная деформация, краевые костные разрастания у края вертлужной впадины и по краям головки, суставная щель резко сужена. Нагрузка на больную ногу в статических условиях составляет 33% на первой минуте и 29% на 5-й. При 4-й стадии значительно увеличена амплитуда компенсаторных движений в противоположном суставе.

Выделяют три типа активности течения АНГБК, которые имеют четкую гистологическую картину.

Активный тип - быстропрогрессирующее (1 - 2 года) течение заболевания. Во время операции при вскрытии капсулы сустава выделяется под давлением 15 - 20 мл синовиальной жидкости, т.е. данный тип сопровождается выраженным синовитом. Капсула сустава уплощена с выраженной сосудистой инъекцией с явными признаками венозного стаза. Синовиальная оболочка утолщена, ворсинчатая. Головка деформирована за счет уплощения. Очаги некроза располагаются на всем протяжении головки и шейки бедренной кости. Целостность хряща нарушена, положительный симптом " клавиши" (полость под хрящом). Гистологически хрящ сохраняет нормальное строение, только вблизи трещин хондроциты подвергаются лизису. Репаративный процесс происходит по типу кратковременной " вспышки", постепенно угасает и полностью прекращается. Ведущим в патогенезе активного типа течения АНГБК следует признать глубокие трофические изменения в губчатом веществе всего проксимального конца бедренной кости, что требует скорейшего выполнения костно - пластической и/или радикальной операций (артродез, эндопротезирование).

Неактивный тип. Медленное развитие (5 и более лет) с вовлечением небольшого участка губчатого вещества. Синовиальная оболочка чаще носит атрофичный вид, суставной хрящ стерт до субхондральной кости, имеется один (крайне редко два) очаг некроза непосредственно под субхондральной костной пластинкой. На некроз имеется выраженная цитоиммунологическая реакция в виде вала клеток лимфоидного типа с лимфоцитами, нет резорбции костных трабекул вне очага некроза. Резорбция костного вещества происходит медленно, не опережая процессы компенсаторного репаративного возмещения. Ведущим в патогенезе неактивного типа является меньшее по распространенности поражение губчатого вещества кости, преимущественно локализующееся в субхондральных отделах, что позволяет ставить вопрос о консервативном лечении или выполнении щадящих оперативных вмешательств (туннелизация, пересадка васкуляризированных трансплантатов...).

Умеренно - активный тип. Занимает промежуточное положение. Для него характерно, как при неактивном, формирование костно-тканевых капсул вокруг очага некроза. Очагов некроза немного и они неглубокие.

Формулировка диагноза.

От правильно поставленного и сформулированного диагноза зависит тактика лечения, а соответственно и исход болезни.

1. Идиопатический, посттравматический, диспластический.

2. Стадия заболевания: 1, 2, 3, 4.

3. Тип течения: активный, неактивный, умеренно-активный.

4. Нарушение функции сустава: незначительное, умеренное, значительное.

5. Сопутствующие заболевания.

Пример: Идиопатичекий асептический некроз головки левой бедренной кости 3 стадии, умеренно-активный тип течения с умеренным ограничением функции. Болевой синдром.

 

Дифференциальный диагноз в ранних стадиях необходимо проводить с помощью рентгенологического исследования с такими заболеваниями: 1 - туберкулезный коксит, 2 - инфекционный коксит, 3 - деформирующий коксартроз, 4 - раковые метастазы, 5 - остеолиз неврогенного происхождения.

 

Лечение.

Консервативное. Целесообразно проводить только при 1-2 стадии, при медленно прогрессирующих формах неактивного типа, что бывают редко, особенно в молодом возрасте. На первом месте в лечении должна быть разгрузка сустава, затем лечебная гимнастика и массаж, физиопроцедуры, усиливающие кровообращение, и уже потом медикаментозные препараты, улучшающие микроциркуляцию и биостимуляторы.

Дипиридамол (курантил). Наиболее эффективной является доза 0, 5 мг/кг массы тела. Дозу разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1 часа, затем постельный режим 30 мин. Курс 12-15 инфузией ежедневно. Курсы целесообразно проводить 2-3 раза в год.

Особое значение в лечении имеет разгрузка сустава. Ходьба по ступенькам с опорой на перила значительно больше разгружают сустав, чем ходьба с опорой на костыли. Большая нагрузка выявлена при спуске с лестницы.

Спотыкание приводит к значительно большей нагрузке на сустав (720-870%), чем при другой изученной деятельности.

Наиболее оптимальна нагрузка на сустав при занятиях на велотренажере: средние нагрузки на сустав были всегда менее чем 60% нормальной нагрузки, тогда как совместное усилие мышц было не ниже 80% нормальной величины (при ходьбе).

Нагрузка на сустав при наклоне туловища вперед сопоставима с ходьбой в среднем ритме (404%).

Перенос тяжести 10% от веса тела в одной руке приводит к увеличению нагрузки в контралатеральном суставе на 22% (при уменьшении на этой стороне на 3%), а равномерно в двух руках на оба сустава по 8.8%

Кроме того, изучено изменение температуры в суставе. Температура сустава повышалась при ходьбе более 15 минут, а через 45 минут температура сустава повышалась до 45 град.

 

Некоторые показатели нагрузки на тазобедренный сустав

(Bergmann G et al., 1993-1995)

По данным телеметрических исследований при:	Нагрузка на сустав:
Стоянии	Составляет 80 – 100% веса тела
Ходьбе со скоростью 1 км/час	Составляет 280% веса тела
Ходьбе со скоростью 3 км/час	Составляет 307-324% веса тела
Ходьбе со скоростью 4 км/час	Составляет 333-369% веса тела
Ходьбе со скоростью 5 км/час	Составляет 369-429% веса тела
Медленном беге со скоростью 7 км/час	Составляет 491-496% веса тела
Равномерной ходьбе	Составляет 218-247% веса тела
Ходьбе с нарушенной локомоцией	Составляет 429% веса тела
Легком спотыкании	Составляет 720-870% веса тела
Ходьбе с опорой на костыли в первые 3 недели	Уменьшается на 25-60%
Ходьбе с опора на костыли через месяц	Уменьшается на 15-20%