З А Д А Ч А 71Больная 37 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли в области послеоперационного рубца и кровянистые выделения из него до и после менструации, а также боли внизу живота, больше справа, усиливающиеся накануне менструации. Из анамнеза: Менструальная функция без особенностей. Последние три года менструации стали обильными и болезненными. Три года назад – аппендэктомия с гладким течением послеоперационного периода. По поводу болей в области послеоперационного рубца и кровянистых выделений из него неоднократно получала курсы противовоспалительной, рассасывающей терапии без эффекта. Объективно: В толще послеоперационного рубца пальпируются плотные, болезненные узелки. Кожа и рубец над ними цианотичной окраски. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в правой подвздошно-паховой области. Гинекологический статус: при бимануальном исследовании справа и сзади от матки определяется болезненное образование размерами 8×7×6 см, ограниченно подвижное. По данным УЗИ – размеры матки и её эхоструктура в пределах нормы. В области правых придатков определяется полостное образование размерами 8×7×6 см, с толстой капсулой, ровным внутренним контуром, с разнодисперстным содержимым, подвижным при перкуссии влагалищным датчиком.
Вопросы: 1. Что указывает на связь локальной симптоматики в области послеоперационного рубца с гормональной активностью яичников? 2. Какие анамнестические и клинические данные указывают на гинекологическое заболевание у пациентки? 3. О чем свидетельствуют данные УЗИ? 4. Сформулируйте полный клинический диагноз. 5. Какие методы лечения применяются при этом гормональнозависимом заболевании? 6. Какое лечение показано этой пациентке? 7. Прогноз для жизни и трудоспособности? Ответ 71 1.Появление болей и кровянистых выделений из послеоперационного рубца до и после менструации (действие эстрогенов, стимулируют рост эндометрия). 2.Анамнестические: обильные и болезненные менструации. Клинические: болезненность в правой подвздошно-паховой области, образование при бимануальном исследовании, болезненное (8×7×6). 3.«Шоколадные кисты» - эндометриомы, образуются при слиянии очагов эндометриоза. 4.Смешанная форма эндометриоза: наружный генитальный (яичники), экстрагенитальный (послеоперационный рубец – кожа). 5.Хирургическое и горманальное лечение. 6.Лапороскопия: оценка степени распространенности, коагуляция кист яичника. Иссечение измененной кожи в области послеоперационного рубца. Гормональная терапия: агонисты гонадотропина (гонадолиберины) диферелин 3,75 мг в/м 1 р в месс в течении 6 мес. Нормализация иммунного статуса (декарис, циклоферон). Антиоксиданты, седативные, физиотерапевтическое лечение (электрофорез с лидазой, йодитым калием). 7.Частота рецедивов до 20% в год, через 5 лет до 74%. Наиболее благоприятный прогноз у женщин в пременопаузе после гормонального лечения (т.к. физиологическая постменопауза предотвращает рецидив). Радикальные операции не дают рецидивоа
|
