Клиника ХПХП имеет тенденцию к волнообразному течению, периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. Пики обострений обычно приходятся на период острых интеркуррентных заболеваний, беременность. В клинической картине ХП выделяют 3 основных синдрома: · мочевой; · поллакиурический (учащенное мочеипускание); · интоксикационный. Жалобы: 1. Тупые (постоянные) боли в области поясницы (обусловленные растяжением лоханки), двусторонние (в 87,7%), или односторонние (в 12,3%), чаще слева (А.Н.Шпигель). Чаще боли начинаются остро. Острые боли и выраженная дизурия чаще встречаются при цистите и мочекаменной болезни. Согласно исследованиям А.Н.Шпигеля острые боли встречаются в 20,87% случаев ХП. 2. Ощущение постоянного холода в пояснице. 3. Повышение температуры до 38,9° С (чаще субфебрильная). Температура повышается не пропорционально выраженности воспалительного процесса. У части больных температура нормальная, возможно познабливание без повышения температуры или при субфебрилитете. 4. Иногда тошнота, рвота, периодические поносы, вздутие живота. При обследовании почки у большинства больных не пальпируются. По данным А.Н.Шпигеля увеличение и болезненность почек при пальпации встречается только в 1,68% случаев, у 7,14% наблюдается лишь болезненность. Мочевой синдром. 1. Поллакиурия; полиурия с выделением до 2-3 литров мочи в начале заболевания и более 3 литров в дальнейшем; никтурия, когда ночной диурез составляет 2/3 общего количества суточной мочи. 2. Изостенурия (удельный вес мочи в пробе по Зимницкому 1005-1012, т.е. различие максимального и минимального значения меньше 15). Гипоизостенурия (колебание удельного веса мочи от 1003 до 1005) - показатель нарушения концентрационной функции почек вследствие отека мозгового слоя, вызванного воспалением. У части больных данные изменения, в сочетании с ассиметрией выделения контрастного вещества при инфузионной урографии, могут быть единственными признаками поражения почечной ткани. 3. Л ейкоцитурия, преобладающая над гематурией (встречается в 76% случаев). · В пробе Аддиса-Каковского – лейкоцитов более 2 млн. (эритроцитов – более 1 млн.) · В пробе Амбурже – лейкоцитурия более 2 тыс/мин (эритроцитурия – более 1 тыс/мин, циллиндрурия – более 100/мин. В пользу почечного происхождения лейкоцитов (возможна лейкоцитурия из интерстиция почки и из воспаленной слизистой мочевыводящих путей) говорит наличие лейкоцитарных цилиндров. Возможен забор мочи до и после промывания мочевого пузыря (по С.Д.Григорскому): при ХП наблюдается стабильное количество лейкоцитов. Наличие активных лейкоцитов – клеток Штернгеймера-Мальбина – свидетельствует об активности воспалительного процесса, хотя их отсутствие не исключает диагноза ХП. Активные лейкоциты – это живые лейкоциты, которые при помещении в гипоосмотическую среду увеличиваются в объеме (в моче здорового человека содержатся только погибшие лейкоциты, которые не меняют своих размеров). Б.И.Шулутко считает данный метод мало информативным, т.к. количество измененных лейкоцитов напрямую зависит от времени экспозиции пробы мочи. 3. Гематурия. · следствие капиллярно-канальцевого блока (разрыва капилляров канальцев), как и при гломерулонефрите (ГН); · следствие форникального кровотечения (при воспалительной деструкции сосочков), в отличие от ГН возникает не постоянно. В фазе ремиссии возможно проведение провокаций с преднизолоном. Тест считается положительным, если пиурия увеличивается в 3 раза и составляет более 400 тыс. лейкоцитов за час (А.Я.Пытель). Отрицательный результат не исключает ХП. 4. Бактериурия – более 100 тыс. в 1 мл мочи – встречается в 87% случаев. Изолированный мочевой синдром, согласно А.Н.Шпигелю, встречается при первичном обследовании у 25,8%, через 10 лет у 63 и 85%, через 15 лет у 70,1 и 98,5% при латентном и рецидивирующем течении соответственно. Рентгенологические признаки ХП (по А.Н.Шпигелю). 1. Уменьшение размеров почки (почек) – всего 79,12%, из них: а) изолированно - 40,4%; б) с асимметрией выделения контрастного вещества при инфузионной урографии – 29,63%; в) с расширением лоханки, расширением или спазмом шеек, грибовидными чашечками, атонией мочеточников, симптомом Ходсона: несоответствие («непараллельность») наружного контура почки и линии, проведенной по вершинам чашечек – 59,26%. 2. Увеличение размеров тени пораженной почки. Раздвинутость чашечек, сужение и вытянутость их шеек, ампутация нижней чашечки – 1,68% (более характерно для острого пиелонефрита). 3. Нормальные параметры почек с симметричным выделением контрастного вещества и нормальным строением чашечно-лоханочной системы – 12,79%. Таким образом, те или иные рентгенологические изменения присутствуют в 80,8% случаев. Умеренные изменения чашечно-лоханочной системы проявляются сужением и вытянутостью шеек чашечек, уплощением их форникальных зон (грибовидностью). При этом в 39,2% случаев у больных наблюдается изогипостенурия. Значительные изменения чашечно-лоханочной системы выражаются в сближении грибовидных чашечек, вертикальных лоханках, выраженной атонии лоханок и перилоханочных сегментов мочеточников, асимметричном уменьшении размеров теней почек до 7-8 х 4-5 см. При такой Rö-картине функция почек остается сохранной лишь у 6%, в 55,2% выявляется гипоизостенурия, а у 38,2% - креатинемия. При первичном осмотре деформация чашечно-лоханочной системы выявлялась у 33,2% больных, через 10 лет – у 56,4-69,4%, а через 15 лет – у 64,1-78,1%. При проведении дифференциальной диагностики между острым пиелонефритом и ХП следует учитывать, что по данным А.Н.Шпигеля наиболее часто (83,2%) при остром пиелонефрите не выявляется рентгенологических признаков поражения почек, в то время как при ХП только у 12,8% имеется не измененная рентгенологическая картина почек. В то же время при остром пиелонефрите достаточно часто (16,8%) выявляется увеличение размеров пораженной почки, в отличие от ХП (1,7%).
|
