Некоторые технические замечания

С учетом изложенного можно частично скорректировать наши первые заметки об «активной технике». Если признать нашу концепцию двойного направления анализа правильной, то немедленно встает вопрос об их соотнесенности, о том, когда может применяться и как долго уместен «анализ снизу», и т.п. Точный ответ и инструкции мы не можем дать и пока считаем «анализ сверху» классическим. На ряде примеров уретро-анального и генитального воздействия мы показали преимущества «активной техники» и ее позитивное влияние на развитие неактивных методов, кратко изложив теоретические положения аналитической практики.

Пока существующие внутренние напряжения достаточны для анализа и выявления необходимого материала, нет необходимости в искусственном повышении напряжений. Все внимание врача должно быть обращено на аналитическое углубление спонтанно добытого из бессознательного материала. Примерный порядок такой работы изложен в трудах Фрейда. Если пациент на каком-то этапе анализа «уютно устроился», то не обойтись без некоторой активности со стороны аналитика, результатом чего может стать более эффективное продуцирование спонтанных идей и фантазий. Такая игра эмоциональных и интеллектуальных периодов анализа может весьма привлекать некоторых аналитиков. Напомним, однако, пример с проходкой туннеля, когда упорная работа ведется с двух сторон одновременно или же когда приходится работать по очереди то с одной, то с другой стороны.

Вернусь к главному правилу активной техники—к отказу соглашаться на предложения пациента. Сначала придется задавать ему стереотипные вопросы: что побудило его сделать такое предложение, не лучше ли пока от него воздержаться или даже выполнить нечто противоположное. Чаще всего это позволяет раскрыть психическую мотивацию предложения, не направив пациента на привычный путь удобного ему анализа. Например, пациент пытается в конфликтной ситуации, подобной реально пережитой, оскорбить врача-аналитика, но встречает в ответ мягкое, спокойное отношение. В подобных случаях отказ состоит в том, что позиция врача затрудняет пациенту разрядку определенных аффектов. И наоборот, лечение изнеженных и чувствительных пациентов, пытающихся любыми средствами добиться дружбы врача, требует определенной строгости или по меньшей мере сухой объективности (разумеется, в тех случаях, когда привязанность пациента отвлекает от задачи).

В самом начале анализа полезно длительное наблюдение за пациентом в привычной среде с меняющимися условиями. Лишь постепенно следует вводить пациента в курс аналитических толкований и объяснений, а позднее в целях активизации анализа предписывать и определенные правила поведения. В первую очередь необходимо установить, каковы отношения с ближайшими родственниками, друзьями и коллегами, включая начальство. Затем следует познакомиться с привычками, начиная с утреннего туалета и мельчайших деталей сна, обратить внимание на виды физического удовлетворения, а также на любимые занятия (посещения театра, музея и др. или отказ от них). В отдельных случаях целесообразно на какое-то время переместить пациента из привычной среды или на короткое время вернуть домой, чтобы выяснить реакцию обновленной психики на старое окружение. В любом случае самым сложным является техническое владение моментом переноса, характерный признак которого — решающее столкновение между врачом и пациентом, а точнее — между здоровьем и болезнью.

Врач должен проявлять невероятное терпение, хотя и пассивное, но являющееся в этих условиях наиболее эффективным активным приемом. Если, например, объективная холодность врача на бурные выражения любви оборачивается ледяным безмолвием пациента, потребуются многие недели тяжелой «проработки», пока не удастся доказать пациенту, что позитивные чувства продолжают существовать в подсознании. Признание этого факта часто означает крупный успех анализа и одновременно позитивное развитие характера пациента, который когда-то в детстве застрял на ощущениях ненависти и бурных ласк. После «аналитической встряски» воспоминания детства можно будет легче реконструировать.

Как следует себя вести при импульсивной нежности пациента? В этом далеко не простом случае может помочь правило отказа. Пока пациент находится на этапе сопротивления, врач сам обращает его внимание на подсознательно существующие нежные устремления, для полного проявления которых требуется время. Нежелательно, следуя методике суггесторов и гипнотизеров, идти на поводу стремлений пациентов к нежности и ласке. Как только вытесненные чувственные побуждения принимают характер «требовательности», немедленно должен вступать отказ аналитика.

Все, что я выше назвал активностью, относится к поведению пациента. При данных обстоятельствах активен он, а не врач. Не будем отрицать, что в исключительных случаях возможно применение обычных средств общения типа дружеского или строгого отношения. Однако это практикуется реже при подлинных неврозах, чем при явных психопатиях или психотиках, а также при лечении здоровых людей с ненормальностями характера.

Анализ характеров может быть таким же трудным, как анализ психозов. Показательный пример — лечение нарциссизма. Свойства характеров сравнимы с «психозами личности». Поэтому, как это ни парадоксально, аналитику труднее лечить здорового, чем, к примеру, невротика. У одного нарциссического психопата со склонностью к кататонической одеревенелости членов и мутацизму (мании молчания) напряжение разрядилось после того, как я разрешил ему меня ударить. Возможно, я таким образом предупредил более опасное импульсивное действие. У другой психопатической личности, боровшейся с жуткими приступами страха, удалось снять страх, уговорив на врачебный осмотр его инфантильных гениталий.

Процесс эго-анализа можно представить так: вытесненные ассоциативным путем или повышением напряжений тенденции Оно полностью развиваются в борьбе с сопротивлением Я. Вследствие действия мощных сил Я бессознательные импульсы могут легко добиться разрядки. В результате продуцируется личность с мощными инстинктами, а также силой, обеспечивающей власть над инстинктами. Идеальный образец — хорошо воспитанный человек, не вытесняющий свои страсти, но и не рабски послушный им. На вопрос о том, при каких формах невроза допустимо применение метода повышения напряжений и борьбы с автоматизмом привычек, я не могу дать однозначный ответ. При истерии эмоции и симптомы телесного раздражения часто спонтанны и нет необходимости в их провоцировании. При неврозе принуждения пациент, следуя привычке, пытается сместить анализ в область интеллекта.

В одном близком к шизофрении случае галлюцинаторных видений чрезмерно активный анализ изменил всю картину симптомов. В ходе дальнейшего лечения обнаружились сначала конверсионно-истерические, затем страховидно-истерические признаки (типичные фобии), и лишь на этой основе была определена либидозная основа болезни. Выходило, будто болезнь отступала при каждом повороте анализа без фиксации остановок на этих поворотах, но с завоеванных позиций каждый раз сопротивляясь терапии. Я еще раз убедился в том, что «анализ снизу», являясь вспомогательным средством аналитической техники, совершенствует теоретические знания, проливая свет на структуру неврозов.