УЧЕБНОЙ ИНФОРМАЦИИ. · Ситуационные задачи и их решения
· Мотивация · Список литературы · Конспект темы · Блок схем ООД · Ситуационные задачи и их решения
МОТИВАЦИЯ Острые хирургические заболевания органов брюшной полости обычно начинаются внезапно и требуют быстрой диагностики. Фельдшера «скорой» в условиях дефицита времени должны уметь адекватно оценить состояние больного, определить ведущий симптом, правильно выбрать направление неотложной помощи и своевременно госпитализировать пациента. Главное, чтобы при наличии острого хирургического заболевания фельдшер сумел выявить этиологию заболевания и госпитализировать больного в ЛПУ хирургического профиля. Все это требует серьезного подхода к изучению таких заболеваний, как острый аппендицит, непроходимость кишечника, перитонит.
Список литературы, рекомендуемый для самостоятельной подготовки к занятию Основная литература:
Дополнительная литература
Тема: «Заболевания брюшины (перитонит), тонкого кишечника, острый аппендицит». Перитонит – воспаление серозных оболочек брюшной полости; является осложнением воспалительных заболеваний и травматических поврежений брюшных органов. По плиническому течению различают:
По характеру экссудата различают:
Перитонит независимо от причины, его вызвавшей, представляет собой типичное бактериальное воспаление. Наиболее частыми бактериальными возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%), а также значительная часть условно-патогенной флоры, участвующей в нагноительном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и пр. В патогенезе перитонита основная роль принадлежит интоксикации. Подсчитано, что брюшинный покров человека примерно равен по площади кожному копрову. Поэтому по площади кожному покрову. Поэтому развивающийся в брюшной полости нагноительный процесс быстро приводит к наводнению организма токсинами как бактериального, так и небактериального (эндогенного) происхождения, образующихся из-за извращенных процессов в патологическом очаге. Образуясь в избытке, токсины служат источником обшинрой патологической импульсации в вегетативных брыжеечных ганглиях, приводя к стойкой патологической реакции и парезу кишечника, что, в свою очередь, приводит к потере серотонина, скапливанию большого количества минеральных веществ, прежде всего калия. А потер калия, в свою очередь, ухудшает проводимость нервного волокна и еще больше усугубляет парез кишечника. Доказано, что при распространенном воспалении брюшины всасывательная ее способность даже повышается. То же самое характерно и для растянутой кишечной стенки, что способствует быстрому проникновению токсинов в портальное русло и достигают печени. Дезоинтоксикационная функция печени очень велика: она обезвреживает до 60 мг чистого бактериального токсина в час, однако по мере распространения воспаления функция эта нарушается и токсины наводняют кровеносное русло, приводя к развитию гемодинамических и дыхательных нарушений. В зоне воспаления происходит усиленное разрушение коллагеновых структур, т.е. преобладают катаболические процессы. Кроме того, большое количество белка расходуется для образования антител, усиленной продукции форменных элементов крови и энергетических потребностей организма, что может привести к критической потере белка и очень осложняет лечение перитонита. Диагноз острого гнойного перитонита не представляет особых затруднений. Во-первых, желательно установить первоисточник перитонита. Обычно развитию перитонита предшествует то или иное воспалительное заболевание или травма брюшной полости. При объективном обследовании можно выявить классические симптомы развившегося перитонита:
· лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг; Клиническая картина острого гноного перитонита различна в зависимости от стадии развития заболевания. Так в реактивной стадии выражено субъективное ощущение боли в животе, мышечное напряжение того или иного брюшной стенки и т.д. В токсической стадии болезненные ощущения в животе притупляются, ослабевает и мышечное напряжение в брюшной стенке, хотя болезненные ощущения остаются. Наряду с этим сохраняется чувство тошноты, вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики. Больной вялый, апатичен, кожные покровы бледные, Ps – 100 уд и больше, AD с тенденцией к понижению. На R-не брюшной полости выявляются уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) вследствие паралитической непроходимости. В терминальной стадии перитонита субъективное ощущение боли слабо выражено, тошнота, больной адинамичен, безучастный, черты лица заострены, кожные покровы бледные, тахикардия, AD снижено, живот резко вздут, tо – 39о С и т.д. Лечение острого, в особенности распространенного, перитонита включает комплекс лечебных мероприятий:
При остром перитоните показания к срочной операции являются жизненными. Предоперационная подготовка включает:
или строфантин 0,06% - 0,5 мл или коргликон 0,05% - 1,0 капельно в течение 2-3 часов Вводят в желудок трансназально желудочный зонд для постоянной аспирации содержимого. После стабилизации состояния за 30-40 минут до операции проводят обычную премидикацию п/к 1 мл 2% раствор промедола + 1 мл 0,1% раствор атропина. Операция включает в себя несколько этапов:
Объем вмешательства на пораженном органе зависит как от первоначального заболевания, так и от стадии перитонита. Показания к введению дренажей в брюшную полость существуют во всех случаях гнойного перитонита без исключения. Введенные дренажи служат для оттока остаточного содержимого, введения антибиотиков, налаживания перитонеального (брюшного) диализа в послеоперационном периоде. Дренажи в брюшной полости располагают таким образом, чтобы оказалось возможным применение перитонеального диализа, т.е. длительного промывания брюшнеой полости раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную флору. Для притока жидкости – диализата вводят два дренажа в верхние отделы брюшной полости, отток осуществляется через дренажи, введенные в нижние отделы брюшной полости – подвздошные ямки, дугласов карман (прямокишечно-маточное углубление) и т.д. Существуют два способа перитонеального диализа – проточный и фракционный. В первом случае осуществляют постоянное промывание брюшной полости большим количеством жидкости (до 6 л/сутки). Во втором случае вводят раствор во все дренажи и перекрывают их на 1-2 часа и затем открывают для оттока жидкости. Абсцессы брюшной полости встречаются чаще всего у больных гнойным перитонитом. Чаще причиной локальных гнойников брюшной плости служат деструктивный аппендицит (70%), деструктивный холецистит (7%), панкреонекроз (5%), дивертикулез толстой кишки (4%) и др. заболевания. Абсцессы брюшной полости чаще всего располагаются в отлогих ее местах: дугласовом кармане, подвздошных ямках, подпечёночном, поддиафрагмальном пространстве и т.д. Клиническая картина формирующегося очага характерна: это в анамнезе – типичные признаки воспалительного заболевания или травмы, усиление боли в животе, появление устойчивой лихорадки, L в крови. В соответствующем отделе брюшной полости нередко удается пальпировать воспалительный инфильтрат. Все абсцессы брюшной полости неоходимо вскрывать и дренировать в наиболее выгодном для оттока гноя положении. При лечении абсцессов брюшной полости необходима как АБТ, так и интенсивная инфузионная терапия с целью коррекции метаболических нарушений.
|