Классификация геморрагического шока по клиническому течению и степени тяжести

· компенсированный,

· декомпенсированный,

· обратимый

· необратимый шок.

Стадии шока определяются на основании оценки комплекса клинических проявлений кровопотери, соответствующих патофизиологическим изменениям в органах и тканях

Критерии тяжести геморрагического шока. Акушерские кровотечения подразделяют 4 степени (класса кровотечения) в зависимости от величины кровопотери.

I степень ГШ.

1) Дефицит ОЦК до 15 %.

2) АД выше 100 мм рт.ст, центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы.

3) Незначительная бледность кожных покровов.

4) Учащение пульса до 80-90 уд/мин.

5) ШИ 0,5-0,7.

6) Тест «белого пятна» 2-3 с (N 2 с).

7) Диурез в норме.

8) Гемоглобин 90 г/л и более.

II степень ГШ.

1) Дефицит ОЦК до 15-25%.

2) Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов.

3) Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.).

4) Тахикардия до 110-120 уд/мин.

5) ШИ 0,85-1,0

6) Тест «белого пятна»(заполнение капилляров в сек.) > 3 с

7) Снижение диуреза до 30 мл в час.

8) Гемоглобин до 80 г/л и менее.

III степень ГШ.

1) Дефицит ОЦК 25-35%.

2) Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз.

3) АД ниже 60-70 мм.рт.ст.

4) Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса.

5) ШИ 1,0-1,5.

6) Тест «белого пятна» > 3 с.

7) Олигурия (менее 30 мл в час).

IV степень ГШ

1) Дефицит ОЦК более 35-40%.

2) Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует,

3) АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются.

4) Дыхание поверхностное, частое.

5) ШИ 1,5и более;

6) Тест «белого пятна» не определяется.

7) Гипорефлексия.

8) Анурия.

Клинически в развитии геморрагического шока выделяют стадии компенсированных, декомпенсированных обратимых и необратимых изменений.

КЛИНИКА. Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

Изменения гемодинамики, дыхательной системы и газообмена, происходящие к концу беременности, оказывают влияние на диагностику геморрагического шока.

Определение выраженности геморрагического шока во время беременности и в раннем послеродовом периоде часто затруднено, так как пациентки вследствие увеличения ОЦК и сердечного выброса, молодого возраста и хорошей физической формы способны переносить существенную кровопотерю с минимальными изменениями гемодинамики.

Артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока. Благодаря физиологической гиперволемической аутогемодиллюции у беременных АД может оставаться неизмененным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%. Компенсация гиповолемии у беременных происходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоконстрикцией и тахикардией. Рано присоединяется олигурия.

Помимо учёта теряемой крови, следует обращать внимание на косвенные признаки гиповолемии.

У пациенток с кровотечением 1 класса (степени) (см. классификацию) редко встречается дефицит ОЦК, признаков шока нет

При кровотечении 2 класса (степени) часто присутствуют жалобы на необъяснимое беспокойство, чувство холода, ощущение нехватки воздуха или плохое самочувствие. Отмечают признаки лёгкого или компенсированного геморрагического шока: умеренная тахикардия, тахипноэ. Возможны ортостатические изменения АД, нарушения периферического кровообращения в виде положительного теста заполнения капилляров, пульсовое АД 30 мм рт.ст. Тест заполнения капилляров проводят прижатием ногтевого ложа, возвышения большого пальца в течение 3 с до появления белого окрашивания. В норме после окончания давления розовая окраска восстанавливается менее чем за 2 с.

Кровотечение 3 класса характеризуется проявлениями умеренного геморрагического шока: выраженная гипотензия, тахикардия и тахипноэ. Нарушения периферического кровообращения выражены. Кожные покровы холодные и влажные.

При кровотечении 4 класса пациентка находится в тяжёлом или декомпенсированном геморрагическом шоке: возможно отсутствие пульсации на периферических артериях, АД определить не удаётся, олигурия — диурез 0,5 мл/(кг´ч) — или анурия. В отсутствие адекватной объёмозамещающей инфузионной терапии не исключено развитие циркуляторного коллапса и остановки сердечной деятельности.

Диагностика ГШ несложна, однако определение степени его тяжести, так же как и объема кровопотери, может вызвать определенные трудности.

Об адекватности гемодинамики необходимо судить на основании анализа комплекса довольно простых симптомов и показателей:

1) характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей;

2) оценка пульса;

3) измерение АД;

4) оценка «шокового» индекса;

5) определение почасового диуреза;

6) измерение ЦВД;

7) определение показателей гематокрита;

8) характеристика КОС крови.

По цвету и температуре кожных покровов можно судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сниженных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке. Холодная бледная кожа при нормальных и даже несколько повышенных цифрах АД свидетельствует о централизации кровообращения и нарушении периферического кровотока. Мраморность кожных покровов и акроцианоз указывают на глубокое нарушение периферического кровообращения, парез сосудов, приближающуюся необратимость такого состояния.

Частота пульса служит простым и важным показателем состояния больной только в сопоставлении с другими симптомами. Так, тахикардия может указывать на наличие гиповолемии и острой сердечной недостаточности. Дифференцировать эти состояния можно путем измерения ЦВД. С подобных позиций следует подходить и к оценке АД.

Простым и довольно информативным показателем степени гиповолемии при геморрагическом шоке является «шоковый» индекс — отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления. У здоровых людей этот индекс составляет 0,5; при снижении ОЦК на 20—30% он увеличивается до 1,0; при потере 30—50% ОЦК — равен 1,5. При «шоковом» индексе, равном 1,0, состояние больной внушает серьезное опасение, а при повышении его до 1,5 жизнь женщины находится под угрозой.

Почасовой диурез служит важным показателем, характеризующим органный кровоток. Снижение диуреза до 30 мл указывает на недостаточность периферического кровообращения, ниже 15 мл — приближение необратимости декомпенсированного шока.

ЦВД представляет собой показатель, имеющий существенное значение в ком-плексной оценке состояния больной. Нормальные цифры ЦВД составляют 50— 120 мм вод. ст. Цифры ЦВД могут быть критерием для выбора лечения. Уровень ЦВД ниже 50 мм вод. ст. свидетельствует о выраженной гиповолемии, требующей немедленного восполнения. Если на фоне инфузионной терапии АД продолжает оставаться низким, то повышение ЦВД сверх 140 мм вод. ст. указывает на декомпенсацию сердечной деятельности и свидетельствует о необходимости кардиальной терапии. В той же ситуации низкие цифры ЦВД предписывают увеличить объемную скорость вливания.

Показатель гематокрита в сочетании с вышеуказанными данными является хорошим тестом, свидетельствующим об адекватности или неадекватности кровообращения организма. Гематокрит у женщин составляет 43% (0,43). Снижение гематокритного числа ниже 30% (0,30) является угрожающим симптомом, ниже 25% (0,25) характеризует тяжелую степень кровопотери. Повышение гематокрита при III стадии шока указывает на необратимость его течения.

В современной реанимационной практике диагностика и наблюдение за ходом лечения осуществляются под мониторным контролем за функцией сердечно-сосудистой системы (показатели макро- и микроциркуляции, осмолярность, коллоидно-онкотическое давление), дыхательной, мочевыделительной, системы гемостаза, за показателями метаболизма.

Решить вопрос о степени тяжести шока - значит определить объем интенсивного лечения.