Задача 4. У больного с гипертонической болезнью внезапно появились

У больного с гипертонической болезнью внезапно появились

боли за грудиной. Имеющаяся ранее одышка резко усилилась, появился кашель с пенной розовой мокротой.

Объективно: лицо бледное, холодный пот. Левая граница сердца увеличена на 2-2,5 см. Тоны сердца глухие, появился симптом Кернига. В легких в нижнем отделе справа незвучные мелкопузырчатые хрипы. Перкуторно укорочение звука. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 110 ударов в минуту.

Варианты диагностической гипотезы? План лечения?

Задача 5

Больная Б. 56 лет страдает гипертонической болезнью в течение 20 лет. Последние 3 дня состояние постепенно ухудшилось из-за постоянной зубной боли. Больную беспокоит головная боль, тошнота, рвота, ухудшение зрения. Больная «вялая», лицо гиперемировано с синюшним оттенком. Кожа холодная, сухая. Пульс 64 в минуту ритмичен, напряжен. АД 180/120 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, акцент II тона на аорте. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Предварительный диагноз? Тактика врача?

 

Задача 6

Больная В.35 лет, на приеме у врача стоматолога внезапно почувствовала головную боль, сердцебиение, головокружение, дрожь во всем теле.

При осмотре: больная возбуждена, кожные покровы влажные, на лице, шее и груди красные пятна. При обследовании - пульс учащен, напряжен, АД - 170/90 мм. рт.ст,

Предварительный диагноз? Тактика врача?

Задача 7

Больной 30 лет, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на сердцебиения, одышку при обычной физической нагрузке, головокружение, которые возникли внезапно около 4 часов назад на фоне полного здоровья после эмоционального напряжения. Ранее таких состояний не отмечал.

В анамнезе указаний на заболевания сердца нет. Наследственность не отягощена. Вредных привычек нет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, холодный пот. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм правильный с ЧСС - 180 в 1 мин. АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс - 180 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД в покое - 18 в 1 мин. Системы пищеварения и мочевыделения без особенностей.

Прилагается ЭКГ.

1) Выделите ведущие синдромы и основной синдром.

2) Представьте дифференциально-диагностический ряд.

3) Выделите наиболее вероятные заболевания (осложнения) из дифференциально-диагностического ряда.

4) Проведите дифференциальную диагностику между наиболее вероятными заболеваниями.

5) Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие методы диагностики рекомендуются и каковы их ожидаемые результаты?

6) Сформулируйте Ваш диагноз.

Ход решения задачи

В ходе решения задачи можно выделить следующие синдромы:

1) синдром нарушения ритма (тахикардитический);

2) синдром артериальной гипотензии;

3) синдром сердечной недостаточности.

Учитывая внезапное начало заболевания, жалобы на сердцебиения, можно предположить, что у больного основным синдромом является синдром нарушения ритма сердца (тахикардитический), который сопровождается одышкой и головокружением. Объективные данные указывают на регулярность сердечного ритма с довольно высокой ЧСС до 180 в 1 мин и аналогичной частотой пульса, что исключает тахиаритмии с нерегулярным ритмом, такие как фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с меняющейся АВ-блокадой, экстрасистолия на фоне тахикардии. Поэтому дифференциально-диагностический ряд может быть представлен следующими пароксизмальными тахикардиями:

1) синусовые и синоатриальные реципрокные пароксизмальные тахикардии;

2) предсердные пароксизмальные тахикардии (в том числе трепетание предсердий классической формы);

3) атриовентрикулярные тахикардии;

1) желудочковые тахикардии.

На представленной ЭКГ имеются следующие дифференциально-диагностические признаки:

1) регулярность комплексов QRS с частотой 176 в 1 мин, что может встречаться при любой тахикардии из дифференциально-диагностического ряда;

2) комплексы QRS узкие (<0,12 с), что исключает нарушения ритма с широкими комплексами QRS (желудочковую тахикардию, антидромную реципркную АВ-тахикардию при синдроме WPW, наджелудочковые тахикардии с тахизависимой блокадой ножек пучка Гиса);

3) зубцы Р располагаются позади комплексов QTS в сегменте ST, отрицательные в отведениях П, Ш, AFV, что указывает на локализацию петли re-entry (наиболее частый механизм АВ-тахикардий) в АВ-соединении и ограничивает круг возможных нарушений ритма до двух вариантов: узловая реципрокная АВ-тахикардия или ортодромная реципрокная АВ-тахикардия при синдроме WPW, исключая синусовые, синоатриальные и предсердные тахикардии;

4) интервал R-P равен 110 мс, что является диагностическим критерием ортодромной реципрокной АВ-тахикардии при синдроме WPW, так как интервал R-P при узловой АВ-тахикардии всегда менее 100 мс.

С учетом молодого возраста и отсутствием в анамнезе указаний на заболевания сердца, можно думать о функционировании у больного дополнительного пути проведения - наиболее часто встречающегося пучка Кента (синдром WPW), включение, которого после эмоционального перенапряжения привело к развитию приступа тахикардии.

Для подтверждения диагноза ортодромной реципрокной АВ-тахикардии при синдроме WPW необходимо после восстановления ритма оценить электрокардиограмму, на которой при явном синдроме WPW будут регистрироваться следующие признаки:

1) укорочение интервала PR<0,12 с;

2) наличие дельта-волны на начальной части комплекса QRS длительностью 0,02-0,07 с и амплитудой не более 0,5 мВ;

3) комплекс QRS будет расширен более 0,11-0,12 с;

4) дискордантное смещение сегмента ST по отношению к главному зубцу комплекса QRS и инверсия зубца Т.

Для подтверждения диагноза ортодромной реципрокной АВ-тахикардии при синдроме WPW можно провести также ЭФИ сердца, при котором ожидается выявить следующие электрофизиологические особенности:

1) пароксизм тахикардии провоцируется программированной или нарастающей по частоте электрической стимуляции левого предсердия;

2) начало приступа при индуцировании тахикардии зависит от «критического» удлинения интервала стимул-R;

3) длина «критического» интервала при индуцировании тахикардии будет в пределах от 210 до 360 мс.

Таким образом, окончательный диагноз больного может быть сформулирован следующим образом:

Основной: Врожденная аномалия развития проводящей системы сердца; синдром преждевременного возбуждения сердца WPW (дополнительный путь проведения Кента).

Осложнения основного заболевания: впервые выявленный пароксизм ортодромной реципрокной АВ-тахикардии. ХСН I ст., 2 ФК.

Задача 8

Больной 52 лет обратился к врачу с жалобами на нерегулярность сердечных сокращений и пульса в течение суток, периодические боли за грудиной в течение этого же времени при минимальной физической нагрузке и в покое, купирующиеся нитроглицерином (за сутки было 5 приступов, длительностью от 15 мин до 30 мин), усиление одышки при обычной физической нагрузке, появление выраженной слабости.

Из анамнеза: 5 лет назад перенес инфаркт миокарда с развитием в дальнейшем постинфарктной стенокардии на уровне П-Ш функционального класса. Последний месяц отмечал учащение ангинозных приступов, снижение толерантности к физической нагрузке. Наследственность отягощена: у отца и старшего брата были инфаркты миокарда и стенокардия. Курит сигареты до 1 пачки в день.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отеков нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца различной звучности, ритм неправильный с ЧСС - 120-124 в 1 мин с дефицитом пульса - 20-22 в 1 мин (пульс - 100-104 в 1 мин). Отсутствуют предсердные волны венного пульса. АД - 130/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, выдох удлинен, хрипов нет. Со стороны пищеварительной и мочевыделительной систем без особенностей.

Прилагается ЭКГ.

1) Выделите ведущие синдромы и основной синдром.

2) Представьте дифференциально-диагностический ряд.

3) Выделите наиболее вероятные заболевания (осложнения) из дифференциально-диагностического ряда.

4) Проведите дифференциальную диагностику между наиболее вероятными заболеваниями.

5) Сформулируйте Ваш диагноз.

Ход решения задачи

В ходе решения задачи №2 можно выделить следующие синдромы:

1) синдром нарушения ритма сердца (тахиаритмический);

2) стенокардитический;

3) синдром сердечной недостаточности;

Основным синдромом у больного является синдром нарушения ритма сердца (тахиаритмический). Появление нерегулярных сердечных сокращений с частотой 120-124 в 1 мин и дефицитом пульса, отсутствие венного пульса указывает на развитие у больного пароксизма тахиаритмии. Дифференциально-диагностический ряд для пароксизма тахиаритмии может быть представлен следующими нарушениями ритма:

1) фибрилляция предсердий;

2) трепетание предсердий с меняющейся АВ-блокадой (атипичная форма);

3) экстрасистолия на фоне тахикардии;

4) наджелудочковая тахикардия с АВ-блокадой;

5) желудочковая тахикардия с неправильным ритмом.

Наличие у больного такого клинического признака, как отсутствие предсердных волн венного пульса, который характерен для фибрилляции и трепетания предсердий, исключает экстрасистолию на фоне тахикардии и желудочковую тахикардию с неправильным ритмом. Кроме этого, желудочковая тахикардия практически всегда сопровождается гемодинамическими расстройствами (падение АД, потеря сознания, развитие отека легких и т.п.), а при клиническом обследовании выявляются “кеннон-волны”, отражающие сокращение правого предсердия при совпадении его с систолой правого желудочка, что отсутствует у данного больного.

Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки:

1) комплексы QRS узкие, одинаковые, что исключает желудочковую тахикардию с неправильным ритмом и желудочковую экстрасистолию на фоне тахикардии;

3) зубцы Р отсутствуют, имеются волн F, что не характерно для наджелудочковой тахикардии с АВ-блокадой, экстрасистолии на фоне тахикардии, желудочковой тахикардии, а является признаком фибрилляции или трепетания предсердий с меняющейся АВ-блокадой;

4) волны F нерегулярные с частотой >400 в 1 мин, различной формы, амплитуды и величины, что исключает трепетание предсердий, так как при данном нарушении ритма волны F регулярные, одинаковой формы, амплитуды и величины.

Учитывая жалобы больного на боли сжимающего характера за грудиной, перенесенный инфаркт миокарда с развитием постинфарктной стенокардии, не вызывает сомнений наличие у больного ишемической болезни сердца. По данным анамнеза в последнее время отмечается прогрессирование стенокардии.

Таким образом, диагноз больного может быть сформулирован следующим образом:

Основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: Впервые выявленный эпизод ФП, персистирующая форма, тахикардитический вариант. ХСН II ст, 2 ФК.

Задача 9

Больной 64 лет жалуется на тупые ноющие боли в области сердца, непостоянные, без иррадиации, перебои в работе сердца, чувство остановки, замирания, ощущения «толчка» в области сердца. В анамнезе у больного перенесенный инфаркт миокарда 2 года назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Цианоз губ. В легких дыхание везикулярное, границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, пульс аритмичный до 90 в мин, экстрасистолия до 10 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см.

Диагноз? План обследования и лечения?

Задача 10

У больной К., 30 лет на работе внезапно появились сильные головные боли, колющие боли в области сердца, сердцебиение, дрожь в руках, чувство жара.

При осмотре: больная возбуждена, беспокойна, раздражительна. Кожа лица, шеи, рук гиперемирована. АД 180/90 мм.рт.ст. Пульс 92 в 1 минуту ритмичный, учащен, напряжен. Температура тела 37°С. Тоны сердца громкие, выражен акцент II тона на аорте.

Предварительный диагноз? Неотложная терапия?

Задача № 11

Больной 28 лет. Через 4 недели, после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции (вирус Коксаки), подтвержденной серологической диагностикой с определением нарастающего титра антител к вирусу с интервалом в неделю, появились одышка и сердцебиение при небольшой физической нагрузке, слабость, пастозность стоп, боли в прекардиальной области без связи с физической нагрузкой, ноющего характера, длительные до нескольких часов без эффекта от нитроглицерина. При объективном обследовании обращает внимание бледность кожных покровов, пастозность стоп, расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1,5 см. Физиологическое соотношение тонов не сохранено: ослабление I тона на верхушке, там же выслушивается ритм галопа и короткий систолический шум без луча проведения. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС — 116 в 1 мин в покое. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см по срединоключичной линии справа. Ординаты Курлова 11-9-8 см. В общем анализе крови: СОЭ 32 мм/час. В биохимическом анализе крови: КФК – 208 ЕД/л (норма до 170 Ед/л); ЛДГ – 506 МЕ (норма до 460 МЕ).На ЭКГ – депрессия сегмента ST в отведениях с V3 по V6. Рентгенологически — значи­тельное увеличение сердечной тени влево, признаки венозного застоя в легких. Данные ЭхоКГ: КДР – 6,2 см; КСР – 4,4 см; ФВ – 47%; ТЗСЛЖ – 11 мм; ТМЖП – 11 мм;ПЖ – 1,9 см; АО – 29; АК – 22, характер движения обычный; ЛП – 4,1; МК – митральная регургитация I ст. Клапаны интактны.

7) Выделите ведущие синдромы и основной синдром.

8) Представьте дифференциально-диагностический ряд.

9) Выделите наиболее вероятные заболевания (осложнения) из дифференциально-диагностического ряда.

10) Проведите дифференциальную диагностику между наиболее вероятными заболеваниями.

11) Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие методы диагностики рекомендуются и каковы их ожидаемые результаты?

12) Сформулируйте Ваш диагноз.

Ход решения задачи

В ходе решения задачи можно выделить следующие синдромы:

1) кардиомегалии;

2) кардиалгический;

3) застойной сердечной недостаточности;

4) относительной митральной недостаточности;

5) синдром общевоспалительных реакций;

Ведущим синдромом является кардиомегалия.

Дифференциально-диагностический ряд может быть представлен следующими заболеваниями: миокардит стрептококковой этиологии, эксудативный перикардит, митральный недостаточность на фоне ревматической лихорадки, дилатационная кардиомиопатия, ишемическая болезнь сердца.

Диагноз экссудативного перикардита, несмотря на наличие общевоспалительных реакций, отвергнут по данным ЭКГ (наличие депрессии сегмента ST, а не альтерации) и эхокардиографии (нет эхо-негативного пространства). Отсутствие подтверждения перенесенной стрептококковой инфекции группы А и наличие интактных клапанов при проведении эхокардиографии исключают митральную недостаточность на фоне ревматической лихорадки. Наличие общевоспалительных реакций и повышение кардиоспецифических белков сыворотки крови ставит под сомнение диагноз дилатационной кардиомиопатии. Для ишемической болезни сердца с развитием острого коронарного синдрома нетипично появление болей в сердце по типу кардиалгии и отсутствие нарушений региональной сократимости миокарда при наличии депрессии сегмента ST на ЭКГ. Наиболее вероятным диагнозом следует считать миокардит, который может быть выставлен на основании подтвержденной перенесенной вирусной инфекции 4 недели назад, ускоренного СОЭ, а также наличия больших (изменения ЭКГ, повышение КФК, ЛДГ в сыворотке крови, кардиомегалия, застойная недостаточность кровообращения) и малых (тахикардия, ослабление I тона, ритм галопа) критериев, подтверждающих миокардит.

Для подтверждения диагноза миокардита можно провести эндокардиальную биопсию миокарда. Подтверждающим критерием будет клеточная инфильтрация (более 5 клеток в поле зрения при увеличении 400) в морфобиоптатах миокарда. При применении сцинтиграфия миокарда с Ga67, изотоп будет накапливается в участках воспаления миокарда. Использование магнитнорезонансной томографии сердца с контрастированием; позволит выявить при миокардите наличие внеклеточной воды. Из лабораторных тестов при наличии миокардита будет положительный тест дегрануляции базофил при определении кардиального антигена и антител к миокарду, а также положительная реакция торможения миграции лимфоцитов с кардиальным антигеном.

Основной диагноз: острый инфекционно-аллергический поствирусный миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда, диффузная форма, тяжелое течение.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIa ст. III ФК.