СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Больная 28 лет, жалуется на плохое самочувствие, частые головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами
Задача 1 Больная 28 лет, жалуется на плохое самочувствие, частые головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, одышку при умеренной физической нагрузке, боли в области поясницы. В возрасте 3 лет перенесла острый пиелит. Диспансерно наблюдалась урологом, клинических проявлений патологии почек не отмечалось, изредка в анализах мочи регистрировалась лейкоцитурия, лечение не проводилось. В возрасте 20 лет после переохлаждения появились боли в поясничной области, дизурические расстройства, макрогематурия, высокая лихорадка. Лечилась амбулаторно антибактериальными средствами и в дальнейшем считала себя здоровой. В возрасте 24 лет впервые зарегистрирована АГ (160/100 мм рт. ст.). В это же время отмечены лейкоцитурия и лихорадка. В дальнейшем — прогрессирование АГ (до 220/130 мм рт. ст.). На ЭКГ выраженные признаки гипертрофии левого желудочка. При офтальмоскопии обнаружена картина тяжелой ангиоретинопатии. Нестойкая умеренная протеинурия (0,03 г/л). В пробах Зимницкого, Нечипоренко, в посевах мочи патологии не выявлено. Суммарная функция почек не нарушена. На экскреторных урограммах обнаружены резкая деформация полостной системы правой почки, значительное уменьшение ее размеров и патологическая подвижность. При аортографии обнаружена аномалия кровоснабжения правой почки (множественные артерии); внутриорганное артериальное русло этой почки напоминало картину «обгорелого дерева»; контуры почки неровные, истончен корковый слой. Вопросы: 1. Выделите основные синдромы. 2. Выделите ведущий синдром. 3. Проведите дифференциальную диагностику. 4. Сформулируйте диагноз. 5. Следует ли продолжить диагностику? Если да, то какие обследования нужно провести? 6. Лечение? Решение 1. Синдром АГ, мочевой синдром, синдром воспалительного поражения мочевыводящих путей. 2. Синдром воспалительного поражения мочевыводящих путей. 3. Наличие синдрома воспалительного поражения мочевыводящих путей, мочевого синдрома (макрогематурия, преходящая протеинурия) уже на этапе сбора анамнеза позволяют заподозрить вторичный характер АГ. Кроме того, «почечные» проявления болезни делают реальным предположение о нефрогенном характере АГ. По-видимому, правомерно предположение о пиелонефрите. Эта диагностическая версия подтверждается при экскреторной урографии, выявившей значительные изменения коллекторной системы правой почки. Кроме того, аномалия кровоснабжения правой почки, выявленная при аортоартериографии (множественные артерии), делает возможным заключение о врожденном характере поражения почки, на фоне которого и развился воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе. Отсутствие лейкоцитурии и бактериурии свидетельствует о неактивной фазе воспалительного процесса. 4. Диагноз:хронический вторичный правосторонний пиелонефрит на фоне врожденной гипоплазии и патологической подвижности правой почки; аномалия кровоснабжения правой почки (множественные артерии). Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПН0. 5. Для уточнения возможности вазоренального компонента в генезе АГ следует провести измерение концентрации ренина в почечных венах.
|