Врач общей практики и доказательная медицина.

У читателя могут возникнуть вопросы: а какое место должна занимать доказательная медицина в деятельности врача общей практики? Ответ таков: в цивилизованных странах, где господствует доказательная медицина, последняя для врача общей практики такая же понятная вещь, как, например, для отечественного участкового врача предоставления первичной медицинской помощи, когда возникает потребность вовлечь в этот процесс других специалистов, провести сугубо лабораторные исследования, получить консультацию коллег и тому подобное. Рационально, с этой точки зрения, обратиться к представлениям о роли доказательной медицины в общей врачебной практике проф. О.М. Гириной (2003), которая, по-видимому, первая из отечественных специалистов заговорила о решении этой проблемы в отечественном здравоохранении. Хотя работы этого ученого за своей направленностью не единственные в документально-информационном потоке.

Так вот, принятие управленческого решения врача общей практики имеет два основных (ключевые) момента: а) уровень клинического случая; б) уровень клинической политики по отношению к группе аналогичных клинических случаев. Что касается уровня клинического случая, то применение доказательной медицины врачом общей практики имеет пять, на взгляд О.М. Гириной и ее соавторов (2003), этапов, на которых следует соответственно остановиться:

1) правильно оценить ситуацию, сформулировать клиническое задание и определить его тип (лечение, профилактика, определение прогноза, диагностика и тому подобное);

2) эффективно провести поиск релевантной научной медицинской информации с доказательными фактами решения задания;

3) критически оценить массив научных документов, то есть сделать аналитическую оценку, исходя из требований и принципов доказательной медицины;

4) применить полученные выводы анализа документов в медицинской практике путем осуществления экспертизы при соблюдении требований индивидуального подхода к пациенту и выплывающими из этого рекомендациями, ведь мы имеем дело со здоровьем пациента;

5) дать оценку полученным результатам, провести анализ выполнения вышеупомянутых этапов и принять конечное решение относительно последующего использования во врачебной практике.

Вот такой алгоритм действия при решении заданий, которые сформированы через один клинический случай. Выполнение его, то есть алгоритма, с соблюдением добросовестного поиска и анализа необходимой научной медицинской информации, определяет общий успех решения заданий, о которых шла речь выше.

Хотелось бы из упомянутого алгоритма действий выделить именно критический объективный анализ массива научно-информационных документов, что после удачного формирования цели и заданий, относительно клинического случая, является наиболее ответственным этапом использования доказательных рекомендаций. Именно здесь определяется «золотой стандарт» исследований в свету требований клинической эпидемиологии.

Когда врач дает оценку полученным результатам исследований, что отображены в определенных отобранных научных документах на предмет их достоверности, он должен суметь упомянутые результаты исследований сопоставить с заданиями своего клинического случая, то есть с ситуацией, которой он владеет, со следующей разработкой стратегии ведения больного. Требованием для разработки такой стратегии является глубокий анализ ситуации конкретного клинического случая с данными, что характеризуют аналогичную группу больных. Вот в этом заключается самая главная суть клинико-эпидемиологических исследований и собственно ответ на вопрос, почему мы используем понятие «клиническая эпидемиология».

По нашим данным, и об этом свидетельствуют другие авторы (О.М. Гирина с соавт., 2003), такой алгоритм (схема) широко используется в медицинской практике, повышает качества общеврачебной практики: а) этот алгоритм делает процесс предоставления медицинской услуги эффективнее в общем плане; б) позволяет врачу принимать решение при активном участии пациента; в) дает повод для разработки дифференцированного лечения группы больных и составить базу для разработки объективного стандарта лечения, диагностики и профилактики таких больных; наконец, г) позволяет в целом улучшить медицинское обеспечение население за счет участия в этом процессе врача общей практики.

Понятно, что включение в программу подготовки врачей общей практики/ семейной медицины вопросов доказательной медицины и, в частности клинической эпидемиологии как научной и практической дисциплины, является очень важным, нужным и своевременным (О.М. Гирина, О.М. Новикова, 2002). Это утверждение правомерно касается и подготовки врачей любого служебного ранга или профессии (А.Б. Зименковский, Б.О. Матвийчук, 2004; Москаленко, АР. Уваренко, Б.О. Ледощук, 2004).

Без хотя бы короткого рассмотрения проблемы, которой назван этот подраздел книги, было бы не корректно говорить о доказательной медицине. Сразу заметим, что проблема качества тесно связана из проблемами реализации инновационной политики и потому ее стоит рассматривать в третьем разделе книги.

Качество медицинской помощи (КМП) едва ли не самая актуальная проблема современной медицины мира. Реформирование отрасли любой страны, решение проблемы ПМСП, использования основных ресурсов охраны здоровья (кадровых, научно-информационных, информационных,, врачебных и тому подобное) определяют в первую очередь КМП - и так в каждой цивилизованной стране. Абсолютно правильно, что проблема доказательной медицины является и проблемой КМП, как и в целом медицинская наука. Остановимся на этом вопросе, но в лаконичной форме, потому что несколько выше мы его уже касались.

Качества медицинской помощи - очень сложная многофакторная социальная категория. Она состоит из основных этапов определения, которые касаются, во-первых, диагностики; во-вторых, лечение; в-третьих, практики. Как видим, КМП определяется как производная от деятельности и взаимоотношений врача и пациента. Именно применение «правил игры» доказательной медицины определяет такие взаимоотношения, которые направлены, в первую очередь, на КМП, ожидаемых результатах и остальных позитивных следствиях для пациента.

Мы позаимствовали, на наш взгляд, достаточно удачную схему-алгоритм взаимосвязи КМП и подготовки врача в ракурсе доказательной медицины (А.Б. Зименковский, Б.О. Матвийчук, 2004) и наводим ее за текстом

 

Качество медицинской помощи Качество подготовки специалиста-медика

↑ ↑ ↑

Оценка качества ← СТАНДАРТЫ → Оценка качества Необходимый объем

медицинской помощи подготовки подготовки,

определенный учебной

│ │ программой

↑

Оказание Подготовка Учебная программа-

медицинской специалиста- типовой стандарт

помощи медика

│ │

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ