Последовательность первичного осмотра (initial assessment).

1. Определение общего впечатления о пациенте. Состояние пациента может быть критическим, нестабильным или потенциально нестабильным и стабильным.

К категории критических пациентов относят тех, которые требуют или которым проводится сердечно-легочная реанимация, искусственная вентиляция легких или тех, кто требует поддержания кровообращения.

К категории нестабильных или потенциально нестабильных относят пациентов:

· без сознания с отсутствующими глоточно-гортанными рефлексами;

· с нарушением сознания (отсутствие выполнения простых инструкций);

· с нарушенным дыханием;

· имеющих выраженную бледность или другие признаки нарушения перфузии (шок);

· имеющих неконтролируемое кровотечение;

· с осложненными родами;

· с сильной болью в любой части тела;

· с загрудинной болью, особенно сопровождающейся уровнем систолического АД менее 100 мм.рт.ст.;

· с отсутствием движений любой частью тела;

· имеющих тяжелый механизм повреждения.

Пациенты перечисленных категорий требуют проведения быстрого осмотра и имеют высокий приоритет транспортировки.

К категории стабильных пациентов относят нетяжелые соматические заболевания, небольшие изолированные повреждения, неосложненные повреждения конечностей и/или пациентов, которых нельзя отнести к категориям критических, нестабильных или потенциально нестабильных. Таким пациентам выполняется локальный осмотр, и они имеют низкий приоритет транспортировки (не нуждаются в немедленной транспортировке).

У некоторых больных с травмой, например при падении с высоты, следует обеспечить иммобилизацию шейного отдела позвоночника руками. Для этой цели следует привлечь помощника.

2. Оценить уровень сознания с использованием шкалы «AVPU»:

А – (Alert) – сознание ясное.

V – (Responsive to verbal stimulus) – реагирует на речевой раздражитель.

P – (Responsive to pain stimulus) – реагирует на болевой раздражитель.

U – (Unresponsive) – не реагирует на внешние раздражители.

3. Оценить основные жалобы (при сохраненном сознании) и видимые угрозы для жизни, основываясь на механизме повреждения и общем впечатлении о пациенте.

4. Оценить проходимость дыхательных путей:

А. Обследовать полость рта на наличие рвотных масс, крови, при необходимости очистить ротовую полости пальцами, подручными средствами или вакуумным аспиратором.

B. У пациентов с нарушенным или отсутствующим сознанием восстановить проходимость дыхательных путей. Для этого можно использовать:

· запрокидывание головы и подъем подбородка у терапевтических больных;

· подъем подбородка (без запрокидывания головы) или выдвижение нижней челюсти у больных, пострадавших от травмы;

NB! Если выдвижение нижней челюсти неэффективно и нет других средств, следует использовать прием запрокидывания головы/подъем подбородка.

· любые другие средства, имеющиеся в наличии с учетом противопоказаний к их установке (например, воздуховоды, ларингеальгую маску, комбитьюб или эндотрахеальную трубку).

5. Оценить дыхание:

А. Обнажить грудную клетку, оценить наличие и симметричность ее движений.

B. Качественно оценить частоту дыхания (нормальное, редкое, частое), характер дыхания (глубокое, поверхностное), наличие шума и усилия при дыхании.

C. При остановке дыхания (апноэ):

· начать ИВЛ с использованием карманной маски или маски с мешком Амбу;

· проверить пульс и при его отсутствии начать СЛР;

· продолжать ИВЛ, при необходимости интубировать трахею, если это не было сделано ранее.

D. При слишком редком, частом или поверхностном дыхании:

· начать ИВЛ с использованием карманной маски или маски с мешком Амбу, и при необходимости интубировать трахею;

· транспортировать как можно быстрее.

E. Назначить кислород высоким потоком – 15 л/мин. Если пациент имеет адекватное самостоятельное дыхание, кислород назначается через нереверсивную маску, если же дыхание неадекватно и требуется ИВЛ, подача кислорода осуществляется через мешок Амбу.

F. Исключить наличие угрожающих жизни осложнений со стороны дыхания, а при их обнаружении добиться быстрой стабилизации путем:

· герметичной повязки на рану при открытом пневмотораксе или проникающем ранении грудной клетки;

· стабилизации крупных сегментов при переломах костей грудной клетки;

· декомпрессии грудной полости и быстрой транспортировки в стационар при напряженном пневмотораксе.

6. Оценить кровообращение:

A. Исключить наличие массивного кровотечения путем осмотра и пальпации участков тела:

· остановка кровотечения путем пальцевого прижатия (при необходимости использовать поднятие или сдавление конечностей; наложение жгута использовать только в крайнем случае, когда вышеописанными мероприятиями не удается остановить массивное кровотечение)

B. Пальпировать пульс:

· наличие пальпируемого пульса на лучевой артерии указывает на величину систолического АД более 80 мм.рт.ст, наличие пульса на сонной или бедренной артерии указывает на величину систолического АД более 60-70 мм.рт.ст. Если у больного отсутствует пульс на сонной или бедренной артериях и дыхания следует начать СЛР;

· оценить качество пульса (хорошего наполнения или слабый), и в целом частоту (быстрый, медленный, средний);

· у детей оценить время капиллярного заполнения (в норме менее 2 секунд).

C. Оценить цвет, температуру и состояние кожных покровов. Бледные, мраморные холодные кожные покровы, покрытые липким потом, могут свидетельствовать о нарушении тканевой перфузии (шоке), цианотичные – быть признаком дыхательной недостаточности, высыпания по типу крапивницы – указывать на аллергию.