Приложение к анкете прихожанина храма

Дата заполнения Подпись

Насколько регулярно Вы можете оказывать помощь?

	в будни	выходные
Ежедневно
Несколько раз в неделю (укажите какие дни)
Раз в неделю (укажите день)
Два раза в месяц
Раз в месяц
Реже раза в месяц
По обстоятельствам(по мере возможности)
Только (!) если помощь очень необходима
Вы можете помогать в будни днем?

Где территориально Вы готовы помочь? (около храма, дома, работы, учебы и пр.)

Комментарии

Нуждаетесь ли Вы в какой-либо помощи?

Вы в праве не отвечать на любые из предложенных вопросов.

Есть ли у Вас близкие / родственники с инвалидностью? (если да – опишите и нужна ли какая-либо помощь?)

Близкие / родственники с зависимостью?

Есть ли у Вас ограничения по здоровью / инвалидность / зависимость?

Отметьте ниже, нуждаетесь ли Вы в каком-либо виде материальной помощи, указав необходимые уточнения:

Продукты

Детское питание

Лекарства

Одежда

Жилье

другое

Отметьте, если Вам или Вашим близким необходима какая-либо помощь по уходу:

	ежедневно	несколько раз в неделю	еженедельно	~ два раза в месяц	~ раз в месяц	реже
Мытье
Прогулки
Приготовить еду
Накормить
Сходить в магазин
Патронажный уход
Другое:

Духовное окормление:

	ежедневно	неск. раз в неделю	еженедельно	~ два раза в месяц	~ раз в месяц	реже
Приглашение батюшки на дом (требы)
Помочь добраться до храма
Чтение духовных книг, беседы, просмотры видеофильмов на духовную тематику
Принести святыни из храма (св.вода, просфоры, масло и т.п.)
Подготовка к св. Таинствам (крещение, исповедь, соборование…)
Другое:

Заполните, если Вы нуждаетесь в какой-либо другой помощи:

Помощь с перевозками (на автомобиле)

Уборка

Помощь с детьми

Помощь в оформлении документов

Юридическая помощь

другое

Даю согласие на обработку своих персональных данных, указан-ных в анкете в целях организации социальной работы прихода.

Дата заполнения Подпись

Согласие на обработку персональных данных

Приложение к анкете прихожанина храма

 

 

Я, _____________________________________________________________________________,

(документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ______ номер _________________ выдан_________________________________________________________«___»_______________ г.) даю согласие на обработку своих персональных данных (полное наименование организации) в целях организации социальной работы прихода.

Согласен на обработку моих персональных данных, в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного положения, другой информации.

Согласен на следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных действует в течение _________ лет. Отзыв согласия осуществляется в письменной форме.

 

 

____________________ /________________________________________________________/

(подпись) (ФИО)

 

«___» ______________ 2012 г.