Методика низкопоточной анестезии (low-flow) на основе севофлюрана

Подготовка пациентки к началу анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения осуществляется следующим образом:

1. При осмотре анестезиолога перед плановой или экстренной операцией пациентке детально объясняется суть метода общей анестезии с применением в качестве базового анестетика севофлюрана.

2. Премедикация – атропин 0,1% 0,3-0,7 мл (0,05-0,1 мг/кг) + промедол 2% 1,0 мл (20 мг) внутримышечно. В большинстве случаев промедол можно не использовать, его применение оправдано у эмоционально лабильных пациенток.

3. Через 15-20 минут больная укладывается на операционный стол; осуществляется пункция и катетеризация периферической вены, и начинается медленная инфузия растворов кристаллоидов.

4. Анестезиологическое пособие проводится с применением динамического мониторинга АД, ЧСС, SаO₂, PetСО₂, плетизмографии (например, с помощью многофункционального монитора Viridia M4 (Agilent Technology Inc., USA)) и оценки почасового диуреза.

5. Пациентке выполняют преоксигенацию в течение 3-4 минут, после чего начинается индукция анестезии, которую возможно осуществить с помощью севофлюрана либо с помощью неингаляционных (внутривенных) анестетиков.

Индукция анестезии севофлюраном:

1) Ввести внутривенно фентанил 0,005 – 0,1 мг.

2) После заполнения дыхательного контура, начать ингаляцию севофлюрана в концентрации 6-8 об% (в зависимости от массы тела) до апноэ (обычно от 20 до 30 вдохов) в потоке O₂, равного 5 л/мин.

3) При наступлении апноэ пациентку необходимо перевести на механическую вентиляцию маской и ввести внутривенно деполяризующий миорелаксанта, например, дитилин в дозе 1,5 мг/кг.

4) После наступления апноэ и введения дитилина, ингаляцию севофлюрана продолжают в прежней концентрации для обеспечения глубины наркоза и создания лучших условий для интубации.

5) После развития миорелаксации, осуществляют интубацию трахеи и переводят пациентку на ИВЛ с помощью наркозно-дыхательного аппарата (например, Fabius (Drager)) в режиме, контролируемом по объему (VC) со следующими параметрами: Vt=8 мл/кг(_ДМТ), F=10-14 дых/мин (PetCO₂=32-34 мм.рт.ст.), I:E =1:2, FiO₂= 0,3-0,4.

Поддержание анестезии:

1) Концентрация севофлюрана уменьшается до 2,8 об%.

2) После 5–8 аппаратных дыхательных циклов в данной концентрации севофлюрана, поток кислорода снижается до 3 л/мин, после чего делается кожный разрез.

3) В течение 1-й минуты поток кислорода уменьшается до 1- 2 л/мин.

4) После извлечения плода внутривенно вводится фентанил 0,1–0,2 мг, ардуан 2–3 мг; а концентрация анестетика устанавливается на уровне 2,0–2,6 об% (около 1 МАК).

5) В процессе анестезии, в зависимости от этапа операции, концентрация анестетика изменяется в пределах 1,8–2,3 об %. На этапе санации брюшины дополнительно вводится 0,1 мг фентанила, как правило, больше наркотических анальгетиков не требуется, если операция по техническим причинам не задерживается.

6) При использовании закиси азота (N₂O:О₂= 1:1; 0,5:0,5 л/мин или 1,0: 1,0 л/мин), концентрация севофлюрана снижается до 1,4–1,8 об%.

7) На этапе накладывания швов на кожу в течение одной минуты концентрация севофлюрана уменьшается до полного его отключения, а подача кислорода увеличивается до 5 л/мин.

Индукция в анестезию внутривенными анестетиками:

1) Внутривенно вводится тиопентал натрия в дозе 3-4 мг/кг + фентанил 0,05 мг + кетамин 1 мг/кг либо тиопентал натрия в дозе 4–6 мг/кг + фентанил 0,1 мг.

2) Больным с тяжелыми формами гестоза целесообразно добавить бензодиазепины.

Поддержание анестезии:

1. После извлечения плода внутривенно вводится фентанил 0,1–0,2 мг, ардуан 2 – 3 мг.

2. Поток кислорода устанавливается, равным 5 л/мин, севофлюран = 8 об% на 7 – 8 аппаратных дыхательных циклов.

3. Поток О₂ снижается до 3 л/мин, а концентрация севофлюрана до 2,0–2,6 об% (1 МАК); затем в течение 1-й минуты поток кислорода уменьшается до 1 л/мин или 2 л/мин.

4. В процессе анестезии в зависимости от этапа операции концентрация анестетика изменяется в пределах 1,8–2,3 об%.

5. На этапе санации брюшины дополнительно вводится фентанил 0,1 мг, как правило больше наркотических анальгетиков не требуется, если операция по техническим причинам не задерживается.

6. При использовании закиси азота (N₂O:О₂= 1:1; 0,5:0,5 л/мин или 1,0: 1,0 л/мин), концентрация севофлюрана снижается до 1,4–1,8 об%.

7. На этапе накладывания швов на кожу в течение одной минуты концентрация севофлюрана уменьшается до полного его отключения, а подача кислорода увеличивается до 5 л/мин.

 

Интраоперационная инфузионная терапия включает применение растворов кристаллоидов от 800 мл до 1000 мл.

 

Для оценки эффективности применения ингаляционной низкопоточной анестезии при оперативном родоразрешении, нами проведено исследование изменений показателей гемодинамики, газообмена, гемостаза, гормонов стресса у беременных и родильниц; а также параметров газообмена у детей, чьим матерям осуществлялась индукцию анестезии на основе севофлюрана.