Причины снятия с учета
9. Объективные данные <*>;
Подпись врача:...............................
-------------------------------- <*> При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного обследования на момент последнего осмотра пациента.
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.01.2003 г. N 4
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "КАРТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ" (учетная форма N 140/у-02)
Учетная форма N 140/у-02 заполняется врачом, осуществляющим наблюдение за больным с артериальной гипертонией (далее по тексту АГ) или с риском ее развития (участковым врачом, врачом общей практики (семейным) или врачом кабинета (отделения) медицинской профилактики). Данная форма предназначена для учета, динамического наблюдения и оценки состояния здоровья больного с повышенным артериальным давлением (далее по тексту АД) в амбулаторно-поликлиническом учреждении. Раздел I "Общие сведения" - заполняется при первичном обращении больного, при постановке его на учет. Здесь проставляется дата первичного обследования: - в п. 1 - вписывается имя, фамилия, отчество (полностью); - в п. 2 вписывается N страхового полиса; - в п. 3 указывается пол пациента; - в п. 4 путем обведения в кружок отмечается "житель города", "житель села"; - в п. 5 - указывается дата рождения; - в п. 6 - семейное положение (женат, холост, замужем, не замужем); - в п. 7 возраст - число полных лет при постановке на учет; - в п. 8 - домашний адрес. В п.п. 9, 10, 11, 12 вписываются соответственно место работы, образование, профессия, должность. В. п. 13 "Социальная категория" - отмечается наличие у больного инвалидности (в т.ч. инвалид ВОВ, участник ВОВ, воин - интернационалист и т.д.). В п. 14 и 15 вписываются фамилия, имя, отчество участкового врача (семейного или врача кабинета профилактики), N участка. В разделе II - "Данные первичного обследования" в соответствующих пунктах отмечаются: АД в мм. рт. ст., рост в сантиметрах, вес в килограммах, индекс массы тела (ИМТ), индекс талии/бедер (Т/Б). В п. 6 отмечается прием пациентом гипотензивных препаратов в последние две недели (обвести в кружок 1 - "Да" - 1 или 2 - "Нет", если "Да", то какие (перечислить). При отметке "да" учитываются только истинные гипотензивные препараты, перечисленные в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002). В п. 7 "Жалобы" обвести кружком соответствующие позиции - 1, 2, 3 и т.д., недостающие вписать. В п. 8 "Факторы риска" отмечаются факторы риска из семейного и личного анамнеза - наличие у родителей инфаркта миокарда, мозгового инсульта до 55 лет; курит, употребляет алкоголь, наличие физической активности, психоэмоциональное напряжение. Здесь также нужную цифру обвести кружком. Например: курит - "3.1" - обвести в кружок. В п. 9 отмечается наличие у пациента сахарного диабета: инсулинозависимого - п. 3, или инсулиннезависимого - п. 4. В п. 10 - имеются ли поражения органов - мишеней (отметить каких, путем обведения в кружок). В п. 11 отмечается наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз: есть - 1, нет - 2 (соответствующее обвести в кружок). В п. 12 отмечается степень АД в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001 г. и в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002). В п. 13 отметить степень риска заболеванием гипертонической болезнью.
Определение степени риска (из национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2002) Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике ведения зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов - мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно - сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 1, 2). Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно - сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования и определяется в следующих градациях: низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15-20%; высокий риск (3) = 20-30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше.
Таблица 1. Распределение (стратификация) по степени риска
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Факторы риска АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.) │ │ и анамнез │ │ Степень 1 Степень 2 Степень 3 │ │ (мягкая АГ) (умеренная АГ) (тяжелая АГ) │ │ АДс 140-159 АДс 160-179 АДс >= 180 │ │ или АДд 90-99 или АДд 100-109 или АДд >= 110│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │I. Нет ФР, ПОМ, НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК │ │ АКС │ │II. 1-2 фактора СРЕДНИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ │ │ риска (кроме РИСК │ │ СД) │ │III. 3 и более ФР ВЫСОКИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ │ │ и/или ПОМ, РИСК │ │ и/или СД │ │IV. АКС ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ │ │ РИСК РИСК РИСК │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ФР - факторы риска, ПОМ - поражение органов - мишеней, АКС - ассоциированные клинические состояния (табл. 2).
Таблица 2. Критерии стратификации риска
------------------------------------------------------------------------------ Факторы риска Поражение Ассоциированные органов - мишеней (сопутствующие) (ГБ II стадии, клинические состояния ВОЗ 1993) (ГБ III стадии, ВОЗ 1993) ------------------------------------------------------------------------------ Основные Гипертрофия левого ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВ-Я - Мужчины > 55 лет желудочка (ЭКГ, Ишемический инсульт - Женщины > 65 лет ЭХОКГ или Геморрагический инсульт - Курение рентгенография) Транзиторная ишемическая - Холестерин > 6,5 ммоль/л Протеинурия и/или атака - Семейный анамнез ранних креатининемия ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА сердечно - сосудистых 1.2-2.0 мг/дл Инфаркт миокарда заболеваний Ультразвуковые или Стенокардия (у женщин < 65 лет рентгенологические Коронарная реваскуляризация и мужчин < 55 лет) признаки - Сахарный диабет атеросклероти- Застойная сердечная Дополнительные <*> факторы ческой бляшки недостаточность
|
