ВЫДЕЛЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ЭЛЕМЕНТОВ ГЛИССОНОВЫХ НОЖЕК И ПЕЧЁНОЧНЫХ ВЕН

Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предосторожности. Для этого вокруг всей печёночно-дуоденальной связки проводят толстую лигатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевязывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут исключены возможные вариации их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделены, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тщательной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока производят перевязку и пересечение удаляемой части.

• Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иногда даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная артерия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена расположена в рыхлой клетчатке, а ветви артерии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярнои капсулой (рис. 12-244).

• Экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки. Ножка доли или сегмента окутана в виде муфты периваскулярной фиброзной капсулой и содержит элементы глиссиновой системы, предназначенные только для той доли или сегмента, в которые вступает ножка. Данная анатомическая особенность позволяет при затруднениях с раздельной перевязкой элементов, воспользоваться экстракапсулярным методом выделения сосудисто-секреторной ножки (рис. 12-245). Сосудисто-секреторную ножку вместе с окутывающей её фиброзной оболочкой отслаивают от ткани печени. Под выделенную ножку подводят лигатуру и делают контроль с пережатием. При экстракапсулярной перевязке сосудисто-секреторной ножки доли или сегмента, последнюю следует выделить на расстоянии 1–1,5 см от её основания и перевязывать наиболее дистальную часть выделенного участка.

• Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени; она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типе ворот, когда долевые и сегментарные сосуды закрыты паренхимой печени (рис. 12-246). Используя изогнутый зажим паренхиму печени по ходу скрывшейся сосудисто-секреторной ножки постепенно отслаивают, затем, не убирая инструмента, по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают шов, после чего этот участок пересекают между швами. Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделяют и перевязывают на 1–1,5 см выше места их отхождения.

• Перевязка сосудисто-секреторных ножек или отдельных элементов портальной триады прошиванием через ткань печени. Этот метод рекомендуют для лобэктомий и почти всёх сегментэктомий. Нельзя прошивать ткань печени “всплепую”. Это опасно из-за возможности вовлечения в лигатуру соседних элементов. Для безопасности при проведении лигатуры следует отступить на 1 см дистальнее основания ножки.

Перевязка сосудов после первичного вскрытия щели. При наличии обширного спаечного процесса, инфильтрата, опухоли и др., перевязка сосудов в воротах печени становится невозможной и поэтому типичная резекция печени может быть произведена только фиссуральным способом, который применим главным образом при гемигепатэктомиях. Раскрытие срединной щели лучше начинать снизу. Для этого отсепаровывают правую или левую половину жёлчного пузыря и печень на небольшую глубину, после чего рассекают паренхиму органа по середине ямки (рис. 12-247, а).

Дальнейшее разделение печени в плоскости щели ведётся тупым путём до тех пор, пока не обнаружится развилка сагиттальной вены и не будет достаточного подхода сверху и изнутри печени к её воротам. Ветви от удаляемой части печени перевязывают, после чего, следуя по ходу сагиттальной вены, разделяют печень, оставляя основной ствол средней печеночной вены внедрённым в сохраняемую часть (рис. 12-247, б). Затем, растягивая воротную пластинку отведением частей печени, осуществляют перевязку глиссииновых элементов правой или левой долей печени всегда в крайне правой или крайне левой части после предварительного контроля с временным пережатием их сосудов. Печень рассекают по всей срединной щели, в кавальных её воротах экстракапскулярным или интракапсулярным (раздельным) способом выделяют и перевязывают правую или левую печёночную вену (рис. 12-248).

Выделение левой долевой ножки методом дигитоклазии (пальцевого разделения) паренхимы печени предложил Тунг. Сосуды и протоки определённые между кончиками пальцев могут быть сразу перевязаны, что обеспечивает достаточную ширину доступа.

Вскрывая затем пупочную борозду, пересекается ножка левой доли так, чтобы не повредить ножку дорсального сектора (сегмент I).

Операции с пережатием печеночно-двенадцатиперстной связки. Даже при анатомических резекциях печени угроза кровотечения остается весьма реальной. Поэтому во время обширных вмешательств следует применять пережатие печёночно-дуоденальной связки (не более чем на 20 мин).

Комбинированный способ перевязки элементов портальной триады. Из-за трудностей раздельной перевязки сосудов и протока нередко приходится применять комбинации различных способов их обработки (раздельная перевязка, обшивание через ткань печени и др.). Когда применение указанных методов перевязки элементов портальной триады в воротах печени не удается, оставшиеся элементы обрабатывают после вскрытия портальной щели (фиссуральным путем).