Нарушение ритма сердца

Различные нарушения сердечного ритма выявляются у 90-95% больных ИМ. По прогноститеческому значеню и тактике лечения их можно подразделить на 4 группы(А.Л. Сыркин)

I. Жизнеопасные аритмии, требующие незамедлительного

купирования:

Фибрилляция желудочков.

Асистолия.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия.

АВ-блокада III степени (полная блокада).

Фибрилляция желудочков <ФЖ) проявляется клиникой внезапной сердечной смерти. На ЭКГ выявляются частые (200 - 500 в мин) нерегулярные волны желудочковой фибрил­ляции различной формы и амплитуды. Постепенно волны ста­новятся низкоамплитудными и переходят в прямую линию (асистолия).

В зависимости от времени возникновения и механизмов, лежащих в ее основе, выделяют первичную и вторичную ФЖ. Первичная ФЖ развивается в первые сутки, преимуществен­но в первые часы ИМ, в связи с электрической нестабильно­стью и неоднородностью миокарда. Вторичная фибрилляция возникает в более поздние сроки ИМ на фоне тяжелой сер­дечной недостаточности или кардиогенного шока при обшир­ных ИМ. Имеет более неблагоприятный прогноз, чем первич­ная ФЖ.

При возникновении клинической смерти немедленно при­ступают к сердечно-легочной реанимации, включающей восстановление проходимости дыхательных путей, искусствен­ную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, электриче­скую дефибрилляцию и медикаментозную терапию (См. лек­цию «Внезапная коронарная смерть»). Наиболее эффектив­ным способом лечения ФЖ является экстренная электричес­кая дефибрилляция разрядом силой 200 - 300 Дж. При поло­жительном результате кардиоверсии больному вводят 50 мг лидокаина внутривенно струйно, а затем внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин в течение 24 часов.

Асистолия (остановка сердечной деятельности) проявля­ется внезапной сердечной смертью. На ЭКГ выявляется пол­ное отсутствие электрической активности сердца в виде изо­линии. При возникновении асистолии незамедлительно при­ступают к сердечно-легочной реанимации.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) прояв­ляется внезапным приступом учащенного сердцебиения, сопровождающегося прогрессирующей левожелудочковой недосточностью с развитием отека легких, аритмического шока, синкопальных состояний. При отсутствии лечения желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков и асистолию.

На ЭКГ выявляются частые (160 - 200 в мин) деформиро­ванные желудочковые комплексы QRS с дискордантным (про-ивоположным) основному зубцу расположением сегмента ST и зубца Т.

Необходимо экстренно купировать ЖТ.

Для этого используют:

• прекардиальный удар кулаком, что нередко обрывает па­роксизм тахикардии;

• введение лидокаина в дозе 1-1,5 мг/кг массы тела (4-6 мл 2% раствора) внутривенно струйно; при отсутствии эффекта через 8-10 минут повторяют введение препарата в половинной дозе или переходят на его капельное введение в физиологическом растворе со скоростью 2-4 мг/мин до на­ступления эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг/кг массы тела;

• внутривенное струйное введение а миодарона (кордарона) в дозе 300 мг в течение 10 минут, затем капельно со ско­ростью 5 мг/мин в 5% растворе глюкозы (максимальная до­за препарата - 1,2 г за 24 часа);

• при отсутствии эффекта проводят электрическую дефи­брилляцию; электрическую кардиоверсию осуществляют не­замедлительно, если ЖТ сопровождается развитием отека легких, кардиогенного шока или потерей сознания.

АВ-блокада III степени (полная) характеризуется урежением пульса и ЧСС до 40 и менее в минуту с резким сниже­нием сердечного выброса и ухудшением перфузии жизненно важных органов; сердца, почек, головного мозга. При острой ишемии мозга возникают приступы Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания и появлением судорог. При одновре­менном сокращении предсердий и желудочков на верхушке сердца выслушивается «пушечный» тон Стражеско.

На ЭКГ выявляется полная диссоциация ритмов предсер­дии и желудочков. Частота сокращений предсердий превышает в 1,5-2 раза частоту сокращений желудочков.

Лечение АВ-блокады включает введение атропина (или платифиллина) подкожно или в вену в дозе 0,5 - 1 мг 2 - 3 раза в сутки. При неэффективности проводится временная электрокардиостимуляция (ЭКС).

II. Аритмии, усугубляющие СН и гипоперфузию жизнен­но важных органов: выраженная синусовая тахикардия (ЧСС > 100 в мин), синусовая брадикардия (ЧСС < 50 в мин), па­роксизм трепетания и мерцания предсердий, пароксизм наджелудочковой тахикардии.

Для устранения синусовой тахикардии применяют малые дозы β-адреноблокаторов, синусовой брадикардии - атропин или платифиллип.

При фибрилляции предсердий во всех отведениях ЭКГ oтсутствует зубец Р, вместо которого выявляются мелкие волны f (лучше всего в отведениях V₁ - V₂) с частотой 350 — 700 в мин. Интервалы R-R различны по продолжительности.

При трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубца Р выяв­ляются регулярные волны F с частотой 200 - 400 в мин, име­ющие характерную пилообразную форму. Каждому желудоч­ковому комплексу предшествует определенное количество предсердных волн.

Пароксизм тахисистолической формы фибрилляции пред­сердий при ИМ купируют с помощью амиодарона (кордарона), который вводят в дозе 300 - 450 мг внутривенно струй но или капельно. При нормо- и брадисистолической формах мер­цательной аритмии специального лечения не требуется, так как данный вид аритмии на гемодинамику существенно не влияет, а нормализация ритма у многих больных наступает самостоятельно на фоне базового лечения ИМ.

Трепетание предсердий, сопровождающееся нарушением гемодинамики, устраняется чрезпищеводной электрической стимуляцией сердца (ЧПЭС) или электроимпульсной тера­пией.

Для купирования пароксизма наджелудочковой тахикардии внутривенно струйно вводят 5 - 10 мг аденозина (АТФ) в 20 мл физиологического раствора. При отсутствии эффекта применя­ют амиодарон (кордарон), β-адреноблокаторы или верапамил.

III. Аритмии - предвестники жизнеопасных аритмий: «пробежки» желудочковой тахикардии, частые, парные, ран­ние или полиморфные желудочковые экстрасистолы, АВ-блокада II степени II типа по Мобитцу, прогрессирующие внутрижелудочковые блокады. Для устранения «пробежек» желудочковой тахикардии и сной желудочковой экстрасистолии применяют лидокаин (внутривенно) или амиодарон (внутривенно с переходом на полем внутрь). Антиаритмический эффект оказывают и β-адреноблокаторы, входящие в базовую терапию ИМ.

АВ-блокада II степени II типа по Мобитцу с периодичес­кими выпадениями желудочкового комплекса имеет высокий риск перехода в полную АВ- блокаду, в связи с чем, при неэффективности применения атропина подкожно или в вену в дозе 0,5 —1 мг 2 — 3 раза в сутки, больным устанавливают временный ЭКС.

IV. Аритмии - «спутники» ИМ: умеренная синусовая та­хикардия, наджелудочковые зкстрасистолы, редкие желудоч­ковые экстрасистолы, АВ-блокада I и II степени I типа по Мо­битцу. Как правило, они не требуют специального противоаритмического лечения.