КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.

Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.

Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.

Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.

Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.

Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.

Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.

 

* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.

Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях

Вид или локализация операции	Рекомендуемый препарат	Доза для взрослого перед операцией1
Операции на конечностях
Искусственный сустав, внутренняя фиксация перелома	Цефазолин Ванкомицин3	2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Ампутация ноги по поводу ишемии	Цефазолин Ванкомицин3	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г, в/в
Операции на голове и шее
Доступ через ротовую полость или глотку	Цефазолин Клиндамицин + гентамицин	1,0-2,0 г, в/в 0,6-0,9 г, в/в 1,5 мг/кг, в/в
Краниотомия	Цефазолин Ванкомицин3	1,0-2,0 г, в/в 1,0 г в/в
Офтальмологические операции	Гентамицин или тобрамицин, или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин	Многократное местное капельное введениев течение 2-24 ч 0,1 г, субконъюнктивально после процедуры
Операции на сердце и сосудах
Аорто-коронарное шунтирование, имплантация искусственного клапана, искусственный водитель ритма, стентирование	Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин3	2,0 г, в/в2 1,5 г, в/в2 1,0 г, в/в
Операции на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, протезирование сосудов, наложение шунта для гемодиализа	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на легких
Лобэктомия, пневмоэктомия	Цефазолин Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г в/в 1,5 г в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на органах брюшной полости
Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, группа высокого риска4	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
ЖВП, группа высокого риска5	Цефуроксим Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Толстый кишечник Плановые операцииЭкстренные операции	Внутрь: канамицин (или гентамицин) + эритромицин6 Парентерально: Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Гентамицин + метронидазол Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0 г 1,0 г 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в 0,08 г, в/в 0,5 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Аппендэктомия (аппендикс без перфорации)	Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Операции на мочевыводящих путях
Трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия,группа высокого риска7	Ципрофлоксацин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	0,5 г, внутрь или 0,4 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Акушерско-гинекологические операции
Вагинальная или абдоминальная гистерэктомия	Цефазолин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Кесарево сечение, группа высокого риска8 (после пережатия пуповины)	Цефазолин Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам	1,0-2,0 г, в/в 1,2 г, в/в 1,5 г, в/в
Аборт I триместр беременности, высокий риск9 II триместр беременности	Пенициллин Доксициклин Цефазолин	2 млн ЕД, в/в 0,3 г внутрь10 1,0-2,0 г, в/в

¹ Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.

² Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.

³ В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.

⁴ Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.

⁵ Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.

⁶ После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.

⁷ Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.

⁸ Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.

⁹ ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.

¹⁰ 0,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.