При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.
Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.
Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.
Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.
Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов. Основные подходы к этиотропной терапии приведены в таблице.
Таблица. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии
| Микроорганизм
| Препараты выбора
| Альтернативные препараты
| Комментарии
|
| монотерапия
| комбинации
|
| Грамотрицательные микроорганизмы
|
| E.coli
| Цефалоспорины III поколения Ингибиторозащищенные пенициллины Фторхинолоны
| Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды Фторхинолоны + аминогликозиды
| Карбапенемы Цефепим Азтреонам Все + аминогликозиды
| Рост резистентности в ОРИТ в России к цефалоспоринам III поколения (8-12 %); фторхинолонам (9%) и гентамицину (21%)
|
| K.pneumoniae (БЛРС-)
| Цефалоспорины III поколения Фторхинолоны
| Цефалоспорины III поколения + аминогликозиды Фторхинолоны + аминогликозиды
| Цефепим Карбапенемы Азтреонам Все + аминогликозиды
| 40% K.pneumoniae в ОРИТ в России продуцируют БЛРС; важно определение продукции БЛРС микробиологической лабораторией
|
| K.pneumoniae (БЛРС+)
| Карбапенемы Фторхинолоны
| Карбапенемы + аминогликозиды Фторхинолоны + аминогликозиды
| ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды
|
|
| Enterobacter spp.
| Карбапенемы Цефепим
| Карбапенемы + аминогликозиды Цефепим + аминогликозиды
| ингибиторозащищенные пенициллины Фторхинолоны + аминогликозиды
|
|
| P.aeruginosa
| Цефтазидим Цефепим Ципрофлоксацин
| Цефтазидим + аминогликозиды Цефепим + аминогликозиды Ципрофлоксацин + аминогликозиды
| Антисинегнойные пенициллины (за исключением ОРИТ), азтреонам или карбапенемы + аминогликозиды
| Частота цефтазидиморезистентных штаммов в среднем по ОРИТ в России составила 11%; отмечен рост имипенемо- и ципрофлоксацинорезистентных штаммов (соответственно, 19% и 30%)
|
| Грамположительные микроорганизмы
|
| Метициллино-чувствительные стафилококки
| Оксациллин Цефалоспорины I поколения Ингибиторозащищенные пенициллины
| Оксациллин, цефалоспорины I поколения или ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды
| Фторхинолоны Ко-тримоксазол Фузидиевая кислота
|
|
| MRSA
| Ванкомицин
| Ванкомицин + аминогликозиды
| Линезолид Фузидиевая кислота Ко-тримоксазол (иногда)
| Частота MRSA в различных стационарах России составляет 9-42%
|
| Enterococcus spp.
|
| Ампициллин + гентамицин (или стрептомицин) Ванкомицин + гентамицин (или стрептомицин
| Фторхинолоны Линезолид
| Нет сообщений о выделении ванкомицинорезистентных энтерококков в России
|
