Состояние сознания пациента

Состояние сознания	Характеристика
Ясное	Пациент полностью ориентируется в окружающей обстановке, четко отвечает на поставленные вопросы.
Помраченное (неясное) сознание	Равнодушное, безразличное отношение пациента к своему состоянию, на вопросы он отвечает правильно, но с некоторым опозданием.
Ступор (оглушение)	Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, медленно, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, впадает в состояние оцепенения.
Сопор	Глубокое помрачение сознания. Пациент находится в состоянии «спячки». Громкий окрик, болевое воздействие (укол, щипки) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время, затем он вновь «засыпает».
Кома	Полная утрата сознания. Пациент не реагирует на болевые и звуковые раздражители, отсутствуют рефлексы. Коматозное состояние может возникнуть при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, тяжелой почечной и печеночной недостаточности, при отравлении различными ядами.
Бред	Это ложное не корригируемое суждение. Различают тихий и буйный вред. При буйном бреде пациенты крайне возбуждены, вскакивают с постели и в таком состоянии могут принести вред как себе, так и окружающим. Необходим индивидуальный пост.
Галлюцинации	Бывают слуховые (пациент разговаривает сам с собой или с мнимым собеседником), зрительные (пациенты видят то, чего на самом деле нет), обонятельные (сопровождаются у пациента ощущением неприятных запахов, изменением вкуса), тактильные (ощущение ползания по телу насекомых, микробов).

Вопрос 5. Определение положения пациента в постели

Положение пациента в постели, как правило, указывает на тяжесть заболевания. Положение пациента может быть:

§ активным;

§ пассивным;

§ вынужденным.

Активное положение характеризуется тем, что пациент легко может изменить своё положение, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно пациентам с лёгким течением заболевания.

Пассивное положение свидетельствует о тяжелом течении заболевания. Пациент не может выполнять произвольные движения, сохраняет то положение, которое ему придали и нуждается в постоянном уходе (например, при полной потере сознания, резкой слабости или крайней степени истощения).

Вынужденное положение пациент занимает для облегчения своего состояния и уменьшения болезненных симптомов (одышки, кашля, боли). Вынужденное положение может быть лёжа, сидя и реже – стоя.

Некоторые варианты вынужденного положения пациента

Характер вынужденного положения	Заболевание (синдром)	Причины облегчения состояния
Ортопноэ – вынужденное положение сидя, занимаемое пациентом для облегчения дыхания	Сердечная недостаточность	Ослабление одышки за счёт депонирования крови в органах брюшной полости и нижних конечностях
Положение сидя, опираясь руками о край кровати	Приступ бронхиальной астмы	Мобилизация вспомогательных дыхательных мышц
Лёжа на больном боку	Сухой плеврит	Ограничение трения друг о друга плевральных листков поражённой стороны

Вопрос 6. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек обращается внимание на цвет, наличие пигментации или шелушения, на влажность и эластичность, а также на образование пролежней и других патологических элементов. У здоровых людей кожа бледно-розового цвета. При заболеваниях она может быть бледной, гиперемированной, синюшной, желтушной.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов, уменьшение объема крови из-за кровопотери).

Гиперемия кожи (покраснение) может иметь кратковременный характер (стыд, гнев, волнение), она возникает под влиянием психического возбуждения, при лихорадке.

Синюшная окраска (цианоз) кожных покровов обусловлена плохим насыщением крови кислородом или замедлением кровотока. Цианоз бывает общий и местный. Общий цианоз встречается при заболеваниях легких, сердца. Кожа при этом имеет голубовато-синеватый или темно-фиолетовый цвет. Местный цианоз является следствием локального застоя крови в венах и затрудненного её оттока. Если цианоз располагается на губах, кончике носа, ушных раковинах, щеках, он носит название акроцианоза.

Тёмно-бурая окраска кожи наблюдается при надпочечниковой недостаточности.

Желтушная окраска кожи и слизистых возникает при накоплении желчных пигментов (билирубин) в коже и слизистых оболочках вследствие нарушения оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью при раке, при заболеваниях печени (гепатит, цирроз) или гемолизе (разрушении) эритроцитов. Желтушное окрашивание кожи может быть и следствием приёма в больших дозах отдельных лекарственных средств (акрихин, хинин), а также употребления некоторых продуктов (морковь, цитрусовые), но при этом не окрашиваются склеры глаз.

При осмотре кожных покровов медицинская сестра должна обратить внимание на наличие отеков. Отек – это скопление жидкости в тканях и полостях организма. Появляются отеки при хронических заболеваниях сердца, почек.

При наличии отеков обращают внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. Длительно не проходящие отеки вызывают трофические расстройства кожи – она утолщается, грубеет, становится неэластичной.

Отеки могут быть местные и общие. Местные отеки обусловлены локальными процессами (сдавление вен, нарушение оттока лимфы); аллергической реакцией организма (чаще всего на лекарственные вещества, продукты питания, укусы насекомых); воспалением (основными симптомами являются гиперемия кожных покровов, боль, жар).

Общие отеки могут появляться у пациентов с заболеваниями сердца, почек, нарушением питания (кахексия).

Различают скрытые (не видимые при внешнем осмотре) и явные отеки.

Скрытые отеки:

§ гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости);

§ гидроперикард (скопление жидкости в полости перикарда);

§ асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Явные отеки:

§ на лице;

§ на нижних конечностях;

§ в области поясницы (при постельном режиме);

§ анасарка (общий отек туловища).

Скрытые отеки определяются:

§ подсчетом водного баланса (ведется учет выпитой жидкости и количества выделенной мочи);

§ при взвешивании пациента (в случае скопления жидкости в организме резко увеличивается масса тела).

Явные отеки определяются:

§ путем надавливания пальцем на кожу: если они имеются, в месте надавливания остается ямка, которая длительное время не исчезает;

§ путем измерения объема нижних конечностей с помощью сантиметровой ленты.

Вопрос 7. Измерение суточного диуреза и оценка водного баланса

Водный баланс – это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделенной жидкости из организма в течение суток. В норме за сутки должно потребляться 1,5 – 2 литра воды, а выделяться 75 – 80 % выпитого.

Цель: определение скрытых отеков, контроль эффективности применения диуретиков.

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

Алгоритм действий:

1. Накануне объяснить пациенту порядок проведения процедуры. Убедиться, что пациент в течение трех дней не принимал диуретических средств.

2. Попросить пациента утром в 6:00 опорожнить мочевой пузырь в унитаз.

3. Взвесить пациента, результат занести в лист учета водного баланса.

4. Объяснить пациенту:

§ собирать мочу при каждом мочеиспускании до 6 часов следующего дня включительно в градуированную емкость, и регистрировать количество в графу «Выведенная жидкость»;

§ считать в течение суток количество выпитой жидкости, включая первые и третьи блюда, сырые овощи и фрукты (из расчета 100 г сырых фруктов соответствует 100 мл жидкости), внутривенные капельные, струйные вливания, и регистрировать количество в графе «Введенная жидкость».

5. Взвесить пациента утром следующего дня (в то же время), результат занести в лист учета водного баланса.

6. Определить количество мочи, выделенной за сутки, и выпитой за сутки жидкости.

7. Занести все данные в лист учета водного баланса.

8. Подсчитать водный баланс по формуле: количество введённой жидкости умножить на 0,8 (80%), что равняется количеству мочи, которое должно выделяться в норме.

9. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме).

10. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Оценка: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

Вопрос 8. Выводы

Современный уровень развития сестринского дела требует от медицинской сестры умения самостоятельно оценивать состояние пациента, вести правильное наблюдение за ним, принимать обоснованные решения, связанные с определенной ответственностью.

Постоянное наблюдение за пациентом позволит медицинской сестре своевременно заметить изменения в организме, обеспечить грамотный систематизированный уход за ним.