ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНF3

Возбудителем туберкулеза является бацилла Р. Коха (1882), чаще всего typus humanus, но патогенное значение для человека имеет также typus bo-vinus (палочка крупного рогатого скота).

В организм человека палочка может попадать:

• через дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. Легочный путь заражения - самый частый, по данным А.И. Абрикосова, он со­ставляет 85-90% случаев. Главный источник заражения - - больной человек, мокрота которого, высыхая, превращается в пыль. Бацилла Коха (БК) устойчива во внешней среде и широко распространена. Ве­роятное! ь контакта увеличивается в местах скопления людей (в больших городах), при совместном проживании с больным туберку­лезом открытой формой;

• через желудочно-кишечный тракт (10%) вместе с пищей (мясо-мо­лочные продукты), поэтому важное эпидемиологическое значение имеет распространенность туберкулеза среди домашних животных;

• через поврежденную кожу и слизистые оболочки, через язвы и про­лежни, когда контактно инфекция проникает сразу в лимфу и кровь;

• через плаценту (врожденный туберкулез).

ГЛАВА XIV. ХИ1> УРГИЧР< КАЯ ИНФЬКЦИ!

В связи с повсеместным распространением губеркулезиой палочки контакт с иен могут иметь практически все люди, но заболевают iyoe-рку-лезом отдельные из них. Различают зараженность и заболеваемость тубер­кулезом. Зараженными являются примерно 80% людей, заболевшими - ме­нее IV Для проявления заболевания необходимы условия: количество ин-фектанта, состояние макроорганизма (наличие специфического и неспеци­фического иммунитета).

Исходя из различных путей заражения (легкие, пищеварительный тракт, поврежденные кожа и слизистые), в ответ на внедрение туберкулез­ной палочки в тканях этих органов появляется очаг специфическою воспа­ления - так называемый первичный туберкулезный аффект, который представлен туберкулезным бугорком (специфическая гранулема). Не­сколько бугорков, сливаясь, образуют узелок. В дальнейшем происходи i распространение инфекции по лимфатическим путям в регионарные лим­фатические узлы. Первичный очаг, лимфатическая дорожка и регионарный лимфоузел представляют собой первичный туберкулезный комплекс. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от факторов иммунобиологиче­ского порядка. При высокой резистентности организма происходит обрат­ное развитие процесса. Первичный очаг инкапсулируется, лимфоузлы пет-рифицируются. В организме остается специфический («нестерильный») иммунитет.

При неблагоприятных социально-экономических условиях, сниженной резистентности организма, повышенной аллергической реакции или сен­сибилизации наблюдается обратная картина. Первичный туберкулезный очаг не петрифицируется, а дает распространение и генерализацию про­цесса. Распространение может происходить контактно, по естественным каналам (бронхи), лнмфогенно, гематогенно. При гематогенном распрост­ранении и генерализации процесса инфекция попадает в кости, почки, над­почечники, половые органы. Таким образом, развивается вторичный-так называемый органный туоеркулсз. Подобный путь развития характерен для костно-суставного туберкулеза. Процесс распространяется в кости по следующим причинам.

Повышение восприимчивости к туберкулезу может дать травма, кото­рая снижает сопротивляемость тканей и вызывает местную гиперсенсибн-лизацию. Существуют восприимчивые и невосприимчивые к туберкулезу ткани. Так как туберкулезная палочка - облпгатный аэроб, она развивается в тканях, хорошо кровоснабжаемых. Высоковоспрннмчнвым является красный миелоидный костный мозг, богатый ретнкулоэндотелпальными элементами. Поэтому основная локализация туберкулезного процесса на-

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

блюдается в эпифизах и метафизах костей. Появляется очаг специфичес­кого остеомиелита (первичный туберкулезный остит), представленного туберкулезным бугорком. Структура бугорка едина во всех тканях. Пато-логоанатомически это микроскопическое образование, в центре коюрого имеются туберкулезные палочки, в ответ на их внедрение образуются эпителиоидные клетки (крупные одноядерные), среди них и вокруг вид­ны многоядерные гигантские клетки Пирогова-Лангханса. По периферии бугорка образуются лимфоидные клетки, представляющие собой вал из лимфоцитов. По соседству расположенные бугорки сливаются в один об­щий конгломерат, образуя туберкулезные узелки величиной с просяное зерно, которые видны невооруженным глазом. Вокруг узелков образуется неспецифическая грануляционная ткань. Таким образом, вокруг специ­фических тканевых элементов туберкулезного бугорка развивается обыч­ная неспецифическая грануляционная ткань так называемое перифо-кальное воспаление. В туберкулезном воспалительном очаге одновремен­но происходят процессы альтерации, экссудации и пролиферации. Преоб­ладание какого-либо из них зависит от реактивности организма. В связи с плохим кровоснабжением в центре узелка под влиянием токсинов ту­беркулезной палочки происходит распад клеточных элементов с образо­ванием творожистого некроза. При сниженной реактивности преоблада­ет распад тканей с образованием полостей в виде каверн. Творожистые массы могут подвергаться расплавлению с образованием жидкого гноя (туберкулезный абсцесс). При хорошей резистентности организма преоб­ладает развитие клеточных элементов с образованием соединительных рубцов - фиброз с последующим петрифицированием (отложением солей извести).

Неспецифическая грануляционная ткань, которая развивается вокруг специфического очага в костном мозгу, характеризуйся бурным ростом ос­теокластов. Отсюда выраженное очаговое расплавление кости - шкуиар-ная резорбция. Кость выглядит как «кусочек тающего сахара» При разру­шении костных клеток и костных балок образуются полости, в которых мо­гут быть творожистые массы или скопление жидкого гноя, так называемо­го холодного гноя. Последний может спускаться по межтканевым щелям вниз, образуя холодные натечные абсцессы.

Если разрушение кости идет вокруг костных балок, могут образовать­ся отторгнутые участки кости - костные секвестры, которые при туберку­лезе небольшие, округлые, гладкие. Для туберкулеза характерна слабость экзостальных реакций, поэтому не свойственно образование секвестраль-ной коробки, как при гнойном остеомиелите.

ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

В развитии косгно-суставного туберкулеза П.Г. Корней выделяет цик­личность течения процесса, которая является закономерной:

/ фаза - появление первичного остита, т.е. возникновение метастати­ческого очага туберкулезной инфекции в красном костном мо^гу в мета-эпифизе, вблизи сустава. Эту фазу П.Г. Корнев называет пртртрцтичес-кой;

II фаза - артритическая, когда туберкулезный процесс с kocthoi о оча­
га переходит на сустав, где развивается специфическое воспаление суста­
ва - вторичный артрит;

III фаза - постартритическая, когда туберкулезный процесс затихаем
состояние больного стабилизируется, остаются последствия в виде дистро­
фий и нарушения функции органа.

Подобная закономерность перехода процесса на сустав с первичного костного очага наблюдается в 83, 2% случаев. II только в 10-15% случаев происходит первичное высыпание туберкулезных бугорков на синовиаль­ной оболочке, что наиболее характерно для коленного сустава (туберкулез­ный гонит).