ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

История болезни

 

 

Дружинина Екатерина Александровна

 

Диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит.

курация – сентября 2012 года

 

Куратор: студентка 418 группы лечебно-

профилактического факультета Антипина С.А.

Преподаватель: Бабушкин Д.А.

 

 

Екатеринбург, 2012

I.Расспрос больного

1.Паспортные данные:

 

 

Паспортные данные

Ф.И.О.: Дружинина Екатерина Александровна

Возраст: 29 лет.

Дата рождения: 1983 год, 11 мая.

Национальность: русская

Место работы: Начальник юридического отдела ФГУП «НПО Автоматики».

Семейное положение: Замужем

Ф.И.О родственников: муж Дружинин Леонид Андреевич.

Домашний адрес: Свердловская область, город Екатеринбург, Октябрьский р-н, ул. Тверитина 42-3, кв. 23.

Дата поступления в клинику: 30 августа 2012 года.

Время курации: с 1 сентября 2012 года:!!

Диагноз направившего лечебного учреждения: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит.

 

Диагноз при поступлении: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Сопутствующие заболевания: пролапс митрального клапана.

 

2. Жалобы на момент поступления:

Жалоб не предъявляет.

 

Жалобы на момент курации:

 

На умеренную ноющую боль в области послеоперационной раны, общую слабость, недомогание.

 

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В течение 2 лет отметила появление тупой боли в правом подреберье после приема жирной пищи. По этому поводу обследована по месту жительства. В 2012 году на УЗИ впервые диагностирован холецистолитиаз. Госпитализирована в ___________ отделение ЦГКБ №1 для планового оперативного лечения. Эпизодов потемнения мочи, желтушности кожи и слизистых не отмечала.

Протокол операции:

Операция: лапароскопическая холецистэктомия.

Пневмоперитонеум через иглу Вереша. В типичных точках введены троакары. Обнаружено: Печень темно-вишневая, обычных размеров, поверхность гладкая, край острый. Желчный пузырь 6х4х4 см, обычной окраски, в просвете конкременты. Пузырный проток выделен, холедох виден, не расширен. Другой патологии не выявлено. Пузырный проток клипирован дважды. Выделена, клипирована пузырная артерия. Субсерозная холецистэктомия с коагуляцией ложа желчного пузыря. Дренаж под печень. Гемостаз удовлетворительный. Троакарные раны ушиты. Препарат: желчный пузырь.

 

Мотивы госпитализации:

 

Уточнение диагноза и плановое хирургическое лечение больной; мониторинг состояния больной в послеоперационном периоде с целью профилактики возможных осложнений.

 

4. Дополнительный расспрос:

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- За время заболевания самочувствие больного не изменилось;

 

2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

- Заболевание не отразилось на характере и настроении больной. Память на настоящие и прошлые события не ухудшилась. Сон глубокий, продолжительный (8 – 9 часов в сутки). Головокружений, шума в ушах, обмороков за время болезни не наблюдалось. Снижения зрения, слуха нет. Нарушение обоняния, осязания, вкуса отрицает.

 

3. Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

- Кожной сыпи не отмечается. Боли в мышцах, костях, боли и скованности в позвоночнике не отмечается.

 

4.Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- Носовое дыхание свободно, выделений из носа нет, кровотечений не бывает. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса нет.

Боли в грудной клетке, кашель, кровохарканье отрицает.

 

5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

- Перебоев в работе сердца, ощущения пульсации нет. Одышку отрицает.

 

6. Жалобы, типичные для патологии пищеварительной и гепатобилиарной систем:

- Аппетит хороший, слюноотделения нет совсем, сухости и горечи во рту не бывает, несмотря на полное отсутствие слюны. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Отрыжки, тошноты, рвоты нет, болей в животе нет. Стул регулярный, самостоятельный, какать никто не помогает,

Оформленный, 1 раз в день. Каловые массы тёмно-коричневого цвета, без примесей крови и слизи.

 

7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении мочеполового аппарата:

- Частота мочеиспускания 4 – 5 раз в дневное время, не более 1 раза ночью. Рези, жжения, боли, непроизвольного мочеиспускания нет. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Крови в моче нет. Боли в поясничной области, на момент осмотра нет.