Трудности при диагностике расстройств личности

В отношении расстройств личности следует соблюдать особую осторожность. С этой категорией связано, наверное, больше случаев ошибочной диагностики, чем с какой-либо иной. Это вызвано рядом причин. Одна из них заключается в том, что расстройства личности определены не столь однозначно, как большинство других диагностических категорий I оси. Хотя в DSM-IV содержатся критерии, которым должен удовлетворять диагноз отдельного расстройства личности, они часто либо не слишком точны, либо им трудно следовать на практике. Нелегко, например, достоверно установить, отвечает ли человек таким критериям для избегающего личностного расстройства, как: «всеми способами старается заручиться заботой и поддержкой окружающих» или «с трудом принимает обыденные решения, если не получает многочисленных советов и заверений со стороны» (например, Тгуег, 1995). Поскольку критерии для расстройств личности определяются не объектив­ными поведенческими стандартами, а некоторым набором черт или устойчивыми паттернами поведения, от клинициста требуется большая рассудительность при постановке диагноза, чем при работе со многими расстройствами I оси. Тем не ме­нее надежность диагностики значительно повысилась в связи с недавней разработ­кой полуструктурированных интервью для диагностики расстройств личности. Однако поскольку различные структурированные интервью нередко приводят к разным диагнозам (например, Oldham et al., 1992), надежность и валидность этих диагнозов по-прежнему представляют серьезную проблему (Widiger & Sanderson, 1995). Более того: от британских исследователей часто можно слышать, что диаг­ностика, которая опирается на сведения, предоставленные знающими пациента людьми, может быть надежнее и валиднее той, что полагается исключительно на интервьюирование самих пациентов (Тгуег, 1995).

Вторая проблема состоит в том, что диагностические категории не исключают друг друга: люди часто обладают признаками нескольких расстройств личности (Тгуег, 1995; Widiger & Sanderson, 1995). У кого-то, например, могут отмечаться подозрительность, недоверчивость, избегание упреков и настороженность, харак­терные для параноидного расстройства, наряду с замкнутостью, отсутствием дру
зей и равнодушием, наблюдаемыми при шизоидном расстройстве личности. Сле­дует, правда, отметить, что такое положение характерно и для расстройств I оси, при которых многие индивиды также удовлетворяют нескольким диагнозам.

Третья причина диагностических затруднений состоит в том, что личностные характеристики, определяющие описываемые расстройства, имеют континуаль­ную природу и могут проявляться в диапазоне от нормы до патологической ги­перболизации. Они могут обнаруживаться — в меньших масштабах и степени про­явления — у многих нормальных людей (Carson, 1996; Clark & Livesley, 1994; Livesley et al., 1994; Widiger & Sanderson, 1995). Например, любовь к своей работе и тщатель­ное выполнение рабочих обязанностей еще не позволяют считать индивида обсессивно-компульсивной личностью, равно как экономическая зависимость не делает того или иного члена супружеской пары зависимой личностью. Навешивание диаг­ностических ярлыков на людей, в отдельных случаях функционирующих вполне грамотно, всегда сопряжено с риском. Это особенно верно, когда диагноз подразуме­вает суждение о характеристиках, которые также свойственны нормальным людям.

Эти проблемы могут приводить к ненадежности диагнозов, что часто и проис­ходит на практике (Widiger & Sanderson, 1995). Возможно, что когда-нибудь будет разработан более точный метод диагностики расстройств личности. Пока же кате­гориальная система симптомов и черт будет использоваться и дальше, с одновре­менным признанием того, что она больше, чем следует, зависит от суждения наблю­дателя. Отдельные исследователи пытались решить проблемы, присущие категори­зации расстройств личности (например, Clark & Livesley, 1994; Costa & Widiger, 1994; Livesley et al., 1994; Tyrer, 1995; Widiger & Frances, 1994; Widiger & Sanderson, 1995). Однако в настоящее время не существует никакого последовательного тео­ретического взгляда по данной проблеме. С учетом вышесказанного мы рассмот­рим далее эфемерные и зачастую трудно диагностируемые клинические призна­ки расстройств личности. Важно помнить, что мы будем описывать прототипы данных расстройств. В реальной жизни редко встречаются индивиды, подпадающие под эти «идеальные» описания. (См. также главу 1.)