ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЦЕЛЕВарикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения. Варикоцеле — довольно распространённое заболевание (100 случаев на 1000 лиц мужского пола). Среди страдающих бесплодием 388 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14
Рис. 14-37. Операция при водянке оболочек яичка по Россу. (Из: ЧухриенкоД.П., Пюпько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. — М., 1972.) больные с варикоцеле составляют более 30%. В настоящее время предложено свыше 80 способов оперативного лечения, что свидетельствует об их несовершенстве, так как при всех видах операции отмечается высокий процент рецидивов. Все предложенные виды оперативного лечения можно разделить на четыре группы. 1. Операции, связанные с иссечением вен семенного канатика. Операции этой группы имеют только историческое значение, так как до 90% вмешательств осложнялись атрофией и фиброзом яичка. 2. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория, ликвидирующего застой крови в гроздьевидном венозном сплетении, что достигается фиксацией париетального листка собственной влагалищной оболочки яичка к ножкам наружного отверстия пахового канала или посредством фиксации яичка к лоскуту, выкроенному из апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Парона, Франка, Гшшиани). Эти операции приводят к атрофии яичка у 20—73% больных. 3. Операции, направленные на создание наружного суспензория, что достигается резекцией отвислой части мошонки (операции Хартманна, Купера); после этих операций рецидивы варикоцеле развиваются в 100% случаев. 4. Операции, связанные с окклюзией внутренней семенной вены. Эти операции ликвидируют венозный ренотестикулярный реф-люкс; рецидив варикоцеле после них развивается в наименьшем проценте случаев. В большинстве лечебных учреждений России и зарубежных клиник для лечения варикоцеле производят операции именно этой группы (перевязка левой яичковой вены в нижней её трети по Иваниссевичу, эндо-васкулярная или лапароскопическая окклюзия внутренней семенной вены). В последние годы установлено, что варикоцеле обычно развивается как синдром аномалии или заболевание нижней полой вены или одной из почечных вен (чаще стеноз левой). В связи с этим есть все основания считать патогенетически не обоснованными операции перечисленных выше четырёх групп, так как они затрудняют сброс венозной крови из почки, способствуя таким образом развитию и про-грессированию венозной гипертензии, и могут спровоцировать форникальные кровотечения, ухудшение функции почки и т.д. В связи с этим предложены операции, направленные на создание дополнительных венозных рено-кавальных анастомозов (5-я группа). К операциям этой группы относят проксимальный те-стикулоилеокальный (Н.А. Лопаткин, 1973), тестикулосафенный (К. Ишигами, 1970), проксимальный тестикулонадчревный (Е.Ж. Жал-багаев, 1994) анастомозы, а также различные варианты сосудистых анастомозов между дис-тальным концом яичковой вены и проксимальным отделом глубокой вены, огибающей подвздошную кость (П.С. Серняк, В. В. Панков, 1979). ОПЕРАЦИЯ ИВАНИССЕВИЧА Суть операции заключается в перевязке яичковой вены в её нижней трети. Операцию Ива-ниссевича применяют у детей для лечения варикоцеле, обусловленного стенотическим поражением почечной вены. Благодаря незавершенности формирования сосудистой сети забрюшинного пространства и одновременно её высокой способности к компенсаторной перестройке в детском возрасте, развивающаяся сеть венозных коллатералей выше уровня перевязки компенсирует выключенный кровоток по яичковой вене. Н.А. Лопаткин считает операцию Иваниссевича патогенетически обоснованной для ликвидации варикоцеле и даже единственно возможной при рассыпном типе яичковой вены. Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 389 Техника. На уровне передней верхней ости подвздошной кости слева проводят горизонтальный разрез кожи длиной 4 см, параллельно паховой связке рассекают апоневроз наружной и внутренней косых мышц живота на протяжении 5 см. Мышцы тупо разводят по ходу волокон и оттягивают в медиальном направлении. Тупым путём достигают предбрю-шинного пространства и выходят к внутреннему кольцу пахового канала, где находится яичковая вена. Вену на небольшом протяжении отсепаровывают от брюшины и между двумя зажимами пересекают, проксимальный конец её перевязывают. В просвет дистального конца вены вставляют москит и разводят бран-ши. Левой рукой массируют левую половину мошонки, что приводит к выдавливанию из гроздевидного сплетения венозной крови. Опорожнение гроздевидного сплетения от скопившейся крови ускоряет опустошение и регрессию его венозных узлов в послеоперационном периоде. Культю прошивают и перевязывают; после отсечения лигатур она уходит в паховый канал. Рану ушивают послойно. Рецидивы после данной операции развиваются в 3—40% случаев. Улучшение спермограм-мы получено у 80,6% больных. ОПЕРАЦИЯ ПАЛОМО Паломо (1949) считал, что, помимо нарушенного венозного оттока, в генезе варикоцеле существенную роль играет и повышенный приток артериальной крови к яичку по яичковой артерии. Автор предложил перевязывать вместе с яичковой веной и соответствующую артерию. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка за счёт сохранности артериального притока по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Однако в последнее время установлено, что при перевязке яичковой артерии медленнее восстанавливается сперматогенез. В связи с этим операцию Паломо нельзя производить в случае перенесенных больным в прошлом оперативных вмешательств на тазовом отделе мочеточника, паховом канале, мошонке в отличие от операции Иваниссевича, не имеющей подобных противопоказаний. Техника. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4 см начинают на 3 см выше про- екции внутреннего отверстия пахового канала слева (см. главу 11) и проводят параллельно паховой связке до апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 14-38, а). Апоневроз рассекают по ходу его волокон. Пальпацией определяют внутреннее отверстие пахового канала. Выше него на 2 см волокна внутренней косой и поперечной мышц живота тупо расслаивают (рис. 14-38, б). Брюшину тупым путём сдвигают кнутри, после чего между ней и мышечной стенкой на уровне внутреннего кольца пахового канала на париетальном листке брюшины находят расширенную яичковую вену и яичковую артерию, имеющую сравнительно малый калибр (рис. 14-38, в). Эти сосуды перевязывают и между лигатурами на участке 1-2 см иссекают (рис. 14-38,г). Проводят контроль на гемостаз (рис. 14-38,д). Рану зашивают наглухо. По сравнению с операцией Иваниссевича при методе Паломо общая частота рецидивов была меньше в 8 раз, а рецидивов тяжёлой степени — в 17 раз. Отмечая после операции Паломо в целом лучшие, чем при методе Иваниссевича, результаты, следует подчеркнуть, что первая в 4 раза чаще приводит к развитию таких осложнений, как гидроцеле и чрезмерное увеличение и уплотнение яичка. Это явно не способствует хорошей функции яичка. Улучшение спермог-раммы получено у 44% больных. Осложнения после операции Паломо связаны исключительно с перевязкой лимфатических сосудов яичка.
|
