Приложение 1. 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________________

КАРТА

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,

ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ

 

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________________

_____________________________________________________________________________

(на военнослужащего указать воинское звание)

2. Место жительства (адрес) _____________________________________________

(на военнослужащего указать адрес

и условное наименование части)

_____________________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)

медикаментозных средств и других веществ ____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Результаты обследования и освидетельствования:

 

Обследование	Освидетельствование
предварительное	окончательное
Жалобы и анамнез
Флюорография органов грудной клетки
Рентгенография околоносовых пазух
Общий анализ крови
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека
Анализ крови на серологические реакции на сифилис
Исследование на предмет употребления наркотических веществ
ЭКГ-исследования
Общий анализ мочи
Другие исследования
Рост/масса тела
Динамометрия ручная: (правая/левая кисть)
Динамометрия становая
Терапевт Эндокринная система
Сердечно-сосудистая система
Функциональная проба:	в по- кое	после нагрузки	через 2 мин.	в по- кое	после нагрузки	через 2 мин.
- пульс в минуту
- артериальное давление
Органы дыхания
Органы пищеварения
Почки
Селезенка
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Хирург Лимфатические узлы
Костно-мышечная система
Периферические сосуды
Мочеполовая система
Анус и прямая кишка
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Невропатолог Черепно-мозговые нервы
Двигательная сфера
Рефлексы
Чувствительность
Вегетативная нервная система
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Психиатр Восприятие
Интеллектуально-мнестическая сфера
Эмоционально-волевая сфера
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Офтальмолог	правый глаз	левый глаз	правый глаз	левый глаз
Цветоощущение
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Оториноларинголог Речь
Носовое дыхание	справа	слева	справа	слева
Восприятие шепотной речи
Барофункция уха
Функции вестибулярного аппарата
Обоняние
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Стоматолог Прикус
Слизистая полости рта
Зубы
Десны
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Дерматовенеролог
Диагноз:
Заключение:
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача
Другие врачи-специалисты
Диагноз, заключение, дата, подпись, инициал имени, фамилия врача

 

7. Заключения военно-врачебных комиссий:

а) при предварительном медицинском освидетельствовании

________________________________________________ " __" __________ 200_ г.:

(указать наименование комиссии)

на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

 

Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

 

М.П.

 

б) при окончательном медицинском освидетельствовании

___________________________________________________ " __" ___________ 200_ г.:

(указать наименование комиссии)

на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

 

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

 

Секретарь комиссии ___________________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

 

М.П.