Лабораторная диагностика.Лабораторные методы диагностики используют в том случае, когда есть затруднения в правильной оценке периодонтологического статуса или для определения эффективности проводимого лечения. Лабораторная диагностика заключается в проведении цитологического исследования содержимого периодонтального кармана с целью определения в нем клеточного состава. Вместе с этим используют микробиологическое, биохимическое и иммунологическое исследование для уточнения диагноза, выбора лекарственного средства и эффективности лечения. Если клиницист затрудняется в дифференциальной диагностике заболеваний периодонта, ему следует иссеченные участки пораженных тканей подвергнуть гистологическому анализу. Обследование состоит из нескольких этапов посещений больного. Обычно проводят его в 2 визита для составления плана целенаправленного лечения.
Определение индекса чувствительности периодонта – ИЧП (Л.Н.Дедова, 2004) Для характеристики степени интенсивности чувствительности периодонта в маргинальной и апикальной его части используют перкуссию или пальпацию зуба, цифровую рейтинговую шкалу болевой чувствительности (NRS). Индекс рассчитывают по формуле: сумма значений индекса у каждого зуба ИЧП = количество зубов с чувствительностью Индекс рассчитывают в баллах, которые оценивают исходя из субъективных ощущений пациента в ответ на раздражитель с применением цифровой рейтинговой шкале болевой чувствительности (NRS). Цифровые значения шкалы находятся в пределах от 0 до 10 баллов: 0 – отсутствие реакции на раздражитель; от 1 до 9 – промежуточные значения; 10 – самая интенсивная боль, которая может быть у пациента. Пациенту предлагают маркированную линейку со шкалой (от 0 до 10) для обозначения в баллах своих ощущений. Оператор проводит перкуссию зуба. При цифровых значениях до 3-х баллов диагностируют I степень чувствительности периодонта; при значениях индекса от 3 до 6,0 баллов диагностируют чувствительность II степени; при значениях индекса 6,1 – 10,0 баллов диагностируют III степень. Использование ИЧП в клинической практике позволяет объективно определить интенсивность чувствительности периодонта при различных патологических процессах, а также оценить эффективность лечебных мероприятий в цифровом выражении. Пример 1: чувствительность периодонта на горизонтальную перкуссию в области 41, 31, 32 зубов пациент оценил по рейтинговой шкале в 4 балла, а в области 33 зуба в 3 балла 4 + 4 + 4 + 3 15 КИДЧЗ = 4 = 4 = 3,75 балла Вывод: у пациента II степень чувствительности периодонта к горизонтальной перкуссии зуба.
21. Рентгенологическое исследование в периодонтологии: цель, методики. Рентгенологические признаки болезней периодонта. Комплекс соответствующих рентгеновских снимков служит предпосылкой постановки точного диагноза. Большинству взрослых пациентов требуется определение рентгенологического статуса периодонта всех зубов. Для рентгенологической диагностики заболеваний периодонта возможно использование нескольких методик. Ортопантомограмма имеет ряд преимуществ: дает общий обзор челюстной области, челюстного сустава, реже — челюсти и гайморовых пазух. Но у нее есть два весомых недостатка при применении в периодонтальной диагностике. Первый — сильное смещение шейного отдела позвоночника и вместе с тем, плохое отображение фронтальной области. Второй — большие искажения области жевательных зубов. Как правило, для детальной диагностики ортопантомограммы не используют. Альтернативой может служить дополнение имеющихся ортопантомограмм отдельными прицельными рентгеновскими снимками. Для точного исследования состояния периодонта можно выполнять серию внутриротовых рентгеновских снимков. Для полноты данных о состоянии периодонта всех зубов в зависимости от количества и положения зубов выполняют до 14 внутриротовых рентгеновских снимков. Однако традиционные снимки по технике половины угла имеют сильные искажения, зависящие от индивидуальной установки рентгеновского аппарата. Эти искажения часто не позволяют точно оценить расстояние между маргинальным краем альвеолярной кости и эмалево-цементной границей и приводят к неточным суждениям. Поэтому не рекомендуется применять традиционные рентгеновские снимки для точной диагностики определения альвеолярной деструкции. Вместо них можно использовать прикусные снимки, при которых происходит выравнивание между зубной осью и осью снимка. Недостатком этого метода является то, что зачастую не отображается верхушка корня зуба. Использование компьютерной томографии в диагностике заболеваний периодонта ограничено в связи со значительными затратами и специфичным применением. Но необходимо помнить, что этот метод обеспечивает точное изображение и позволяет хорошо оценивать изменения костной ткани с оральной поверхности, затрудненное при обычных рентгенологических методах исследования. С помощью рентгенологического исследования периодонта определяют: · Состояние корней, отношение корень-коронка, наличие кармана, периапикальные изменения. · Наличие зубного камня. · Расширение периодонтальной щели. · Деструктивные процессы альвеолярной кости. · Резорбцию корней. · Вовлечение фуркации в патологический процесс. · Анатомические пороки развития. · Изменения альвеолярной кости.
При оценке расстояния между альвеолярным гребнем и эмалево-цементной границей распознается потеря костной ткани. Если у здорового человека это расстояние обычно составляет 1-2 мм, то любое отклонение может рассматриваться только как потеря альвеолярной кости. При этом следует помнить, что рентгеновский снимок отражает и позволяет распознать отличия, если кость деминерализирована на 30-50 %. К рентгенологическим признакам патологии тканей периодонта относятся: · атрофия — уменьшение объема кости в результате превалирования процессов рассасывания кости над ее созиданием со стороны надкостницы; · деструкция — разрушение кости с замещением ее другой патологической тканью; · деформация — нарушение формы кости (различают дугообразную, угловую, S-образную); · остеопороз — дистрофический процесс, протекающий без изменений внешней формы кости, но с истончением или уменьшением костных пластинок и увеличением пространств между ними; · остеосклероз — уплотнение кости, характеризующееся увеличением количества костных пластинок, их утолщением, уменьшением пространств между ними. При рентгенологическом исследовании здоровой кости альвеолярного отростка кортикальный слой альвеолярного края и лунок обозначается непрерывной белой полоской, отчетливо выраженной в области зубов из-за накладывающихся теней. Губчатая ткань кости представляется в виде сетки переплетенных светлых полосок (костные балки) и различной величины темных пространств. У молодых людей здоровая альвеолярная кость имеет крупнопетлистый рисунок, у пожилых — мелкопетлистый. Здоровый периодонт рентгенологически характеризуется наличием четкой кортикальной пластинки независимо от формы межзубных перегородок. Рентгенологическая картина тканей периодонта в зависимости от формы и стадии заболевания имеет разнообразный характер и признаки: - остеопороз межзубной перегородки, локализующийся в области ее верхушки или на некотором расстоянии от нее; - деструкция кортикальной пластинки вершин межзубных перегородок, при этом теряется четкость контуров вершины, она становится как бы «разлохмаченной)»; - резорбция вершин со снижением высоты перегородок.
22. Функциональные методы диагностики состояния тканей периодонта: показания к применению, интерпретация. Метод ЛАЗЕРНО-ОПТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ на основе цифровой спектфотографии микроциркульторных изменений в периодонте и напряженно-деформированного состояния в твердых тканях зубов. Разработанное устройство для лазерно-оптической диагностики на основе цифровой спекл-фотографии позволяет неинвазивно производить сканирование тканей периодонта с высоким разрешением (до 50-100 мкм) для определения интенсивности микроциркуляции. ЛОДцсф имеет ряд преимуществ перед другими методами диагностики: проведение мониторинга состояния микроциркуляции тканей периодонта в режиме реального времени за счет ускоренной компьютерной обработки, применение бесконтактного способа лазерного зондирования предупреждает эффект сдавливания мягких тканей, проведение одномоментного исследования всех топографических зон десны и других участков полости рта, возможность дифференцированного назначения превентивной терапии при микроциркуляторных нарушениях в периодонте, безболезненный для пациента и безопасный для врача метод, не требующий дополнительны средств защиты, доступный для широкого практического использования. Нормальный показатель – 33-38 усл единиц. ХПМГ – от 28 до 20 усл ед (в зависимости от степени тяжести). Хронический простой периодонтит – от 20 до 10 усл ед (в зависимости от степени тяжести). Хронический сложный периодонтит от 12 до 6 усл единиц. Рецессия десны – 2,71-4,26 усл ед. Периодонтальная атрофия – 0,71-1,43 усл ед. Для выявления функциональных и структурных изменений в системе кровоснабжения пародонта наиболее часто проводят реопериодонтографию. Метод основан на измерении электрического сопротивления исследуемых тканей, обусловленного пульсовой динамикой их кровенаполнения в результате сердечной деятельности. Данные позволяют определять состояние артериального и венозного отделов сосудистого русла на основании анализа графического изображения периферической гемодинамики, состояние сосудистой стенки — эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения. Для реопериодонтографии используют двухканальный четырехэлектродный реоплетизмограф (РПГ-202) и четырехканальный реоплетизмограф. Электроды – серебряные пластинки, вмонтированные в пластмассу. Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов периодонта. Графическая регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта — реопериодонтограмма — имеет качественные и количественные характеристики. Качественные критерии включают визуальную характеристику формы кривой, наличие и место расположения дикроты, дополнительных волн и позволяют диагностировать функциональные изменения тонического напряжения сосудистой стенки (вазоконстрикция, вазодилатация). Для начальной стадии периодонтита характерны: снижение эластичности и растяжимости сосудистой стенки, уменьшение объёма пульса, увеличение тонического напряжения и основного сопротивления. Количественный анализ дает возможность определить амплитудно-временные параметры реографической кривой. К ним относятся: реографический индекс (РИ) – прямо пропорционален основной амплитуде РПГ, характеризует рульсовой кровенаполнение тканей периодонта и их клиническое состояние; показатель тонуса сосудов (ПТС) – прямо пропорционален времени, за которое максимально снижается сопротивление тканей периодонта при прохождении пульсовой волны и обратно пропорционален длительности всего периода прохождения волны, зависит от ЧСС (увеличивается при брадикардии и уменьшается при тахикардии); индекс периферического сопротивления (ИПС) – увеличивается при уменьшении радиуса сосуда, т.е. при вазоконстрикции и изменении состояния сосудистой стенки (атеросклероз), индекс эластичности (ИЭ) – определяется отношением амплитуды быстрого кровенаполнения капилляров к медленному кровенаполнению.
Реопериодонтография может быть использована как для диагностики заболеваний пародонта, так и для контроля эффективности лечебных мероприятий. Для дифференциации функциональных изменений сосудов пародонта проводят функциональные пробы с никотиновой кислотой, нитроглицерином, температурными раздражителями. Изучение регионарного кровообращения тканей пародонта можно проводить также методом фотоплетизмографии. Отличие его от реографии состоит в том, что при прохождении через ткани пародонта светового потока регистрируются пульсовые колебания их оптической плотности — фотопле-тизмограмма (ФПГ). Исследование проводится бесконтактным способом с помощью фотоплетизмографа типа ФП-1. Фотоплетизмограмма и ее анализ не отличаются от таковых реограммы. Функциональное состояние микроциркуляторного русла пародонта можно исследовать с помощью метода биомикроскопии. Метод основан на визуальной оценке ангиоархитектоники и определении функционального состояния артериолярного и венулярного звеньев микроциркуляторного русла слизистой оболочки десны, характера кровотока в микрососудах. Фотосъемка с последующей обработкой фотонегативов позволяет определить диаметр микрососудов. Исследование проводят с помощью контактного микроскопа при увеличении в 100 раз и глубине просмотра ткани 800 мкм. Обследуют три зоны: области маргинальной, прикрепленной десны и переходной складки. В 1 и 2 зонах видны только капиллярные петли в количестве 5-6 в поле зрения; во 2 зоне они уже видны с артериолярными и венулярными браншами; в 3 – все элементы микрососудистой сети. В норме отсутствует извитость, ток непрерывный и пульсация в артериолах, венулах и капиллярах. При начальных стадиях периодонтита появляется извитость капилляров, нарушается их рядность, хаотичность, 17-20 мкм. В 3 зоне диаметр венул возрастает до 80-90 мкм, есть расширение – ярко розовая окраска. При тяжёлых формах: в 1 и 2 зонах – 4-5 в поле зрения, капиллярный кровоток синжен на 20%; в 3 зоне – снижение количества элементов МЦР, венулы извитые, артериолы сужены. В последние годы в периодонтологии довольно широко применяется метод полярографии — исследование уровня напряжения кислорода в ткани. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде при прохождении через ткани постоянного электрического тока напряжением 0,6—0,8 В. Электрод представляет собой открытый платиновый датчик с рабочей поверхностью 0,3 мм, который фиксируется на поверхности слизистой оболочки десны, т. е. контактным способом. Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа БИАН, в норме р02 = 37 – 42 мм рт. ст. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в пародонте значительно снижается. Контактный способ полярографии имеет ряд преимуществ перед ранее применявшимися игольчатыми методами: он более физиологичен, не ведет к повреждению слизистой оболочки. В настоящее время для изучения микроциркуляции применяется лазерная допллеровская флоуметрия (ЛДФ). Дляисследования функционального состояния костной ткани может быть использован метод эхоостеометрии. Он основан на измерении звукопроводимости костной ткани, которая зависит от ее плотности. Регистрируют время прохождения ультразвукового импульса по кости. Метод очень чувствителен к изменениям в структуре кости, зависящим от физических нагрузок на кость и деструктивных процессов, которые происходят в ней при заболеваниях пародонта. С развитием остеопороза показатель остеометрии возрастает. Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34—68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке.
|