| 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________
2. Год рождения __________________________________________
3. Образование ___________________________________________
4. Основная профессия ____________________________________
5. Место жительства (город, район, область) __________________
_________________________________________________________
| Место для фотографии
|
| (для военнослужащих – адрес и условное наименование воинской части)
|
|
6. Авиационная подготовка _____________________________________________________
7. Результаты обследования:
|
| Медицинское освидетельствование в ВЛК
|
| предварительное
| окончательное
|
|
|
|
|
| 1. Жалобы и анамнез
|
|
|
| 2. Перенесенные заболевания и травмы
|
|
|
| 3. Антропометрические данные: рост стоя рост сидя
|
|
|
| длина рук
|
|
|
| длина ног
|
|
|
| вес тела
|
|
|
| динамометрия становая
|
|
|
| динамометрия ручная: правая кисть левая кисть
|
|
|
| 4. Данные хирургического исследования: общее физическое развитие
|
|
|
| покровы тела
|
|
|
| лимфатические узлы
|
|
|
| костно-мышечная система
|
|
|
| периферические сосуды
|
|
|
| мочеполовая система
|
|
|
| анус и прямая кишка
|
|
|
| Диагноз Заключение Дата, подпись, инициалы, фамилия хирурга
|
|
|
|
5. Данные исследования внутренних органов: жалобы и анамнез
|
|
|
| питание (индекс массы тела)
|
|
|
| эндокринная система
|
|
|
| сердце: границы тоны
|
|
|
| функциональная проба
| в покое
| после 15 приседаний
| после двух минут отдыха
| в покое
| после 15 приседаний
| после двух минут отдыха
|
| пульс
|
|
|
|
|
|
|
| артериальное давление
|
|
|
|
|
|
|
| органы дыхания
|
|
|
| органы пищеварения
|
|
|
| печень
|
|
|
| селезенка
|
|
|
| почки
|
|
|
| результаты лабораторных исследований
|
|
|
| результаты рентгенологического исследования
|
|
|
| данные электрокардиографии
|
|
|
| Диагноз Заключение Дата, подпись, инициалы, фамилия терапевта
|
|
|
| 6. Данные исследования нервной системы: жалобы и анамнез (травмы, припадки, обмороки, невротические явления в детстве, нервные заболевания и инфекции нервной системы)
|
|
|
| наследственность
|
|
|
| двигательная сфера
|
|
|
| рефлексы
|
|
|
| чувствительность
|
|
|
| вегетативная нервная система
|
|
|
| особенности психики
|
|
|
| другие исследования
|
|
|
| Диагноз Заключение Дата, подпись, инициалы, фамилия невропатолога
|
|
|
| 7. Данные дерматовенерологического исследования:
|
|
|
| Диагноз Заключение Дата, подпись, инициалы, фамилия дерматовенеролога
|
|
|
| 8. Данные исследования органа зрения: жалобы и анамнез
| правый глаз
| левый глаз
| правый глаз
| левый глаз
|
| острота зрения без коррекции
|
|
|
|
|
| острота зрения с коррекцией
|
|
|
|
|
| рефракция скиаскопическая
|
|
|
|
|
| ближайшая точка ясного зрения
|
|
|
|
|
| веки и конъюнктива
|
|
|
|
|
| слезные пути
|
|
|
|
|
| оптические среды
|
|
|
|
|
| глазное дно
|
|
|
|
|
| зрачки и их реакция
|
|
|
|
|
| цветоощущение (не различает таблицы № ____)
|
|
|
| бинокулярное зрение
|
|
|
| Диагноз Заключение Дата, подпись, инициалы, фамилия окулиста
|
|
|
| 9. Данные исследования ЛОР-органов:
| справа
| слева
| справа
| слева
|
| жалобы и анамнез
|
|
|
| дефекты речи
|
|
|
| носовое дыхание
|
|
|
|
|
| обоняние
|
|
|
|
|
| острота слуха на шепотную речь
|
|
|
|
|
| барофункция ушей
|
|
|
|
|
| функция вестибулярного аппарата (НКУК, ПКУК, качели Хилова)
|
|
|
| рентгенография придаточных пазух носа
|
|
|
| дополнительные методы исследования (аудиометрия, калорическая реакция и другие)
|
|
|
| Диагноз Заключение Дата, подпись, инициалы, фамилия отоларинголога
|
|
|
| 10. Данные исследования зубов и полости рта: жалобы и анамнез
|
|
|
| прикус
|
|
|
| слизистая полости рта
|
|
|
| десны
|
|
|
| зубы
|
|
|
| Диагноз Заключение Дата, подпись, инициалы, фамилия стоматолога
|
|
|
| 11. Специальные исследования: результаты барокамерного исследования: характер испытания
|
|
|
| оценка результатов (при наличии пониженной переносимости указываются данные, явившиеся основанием для оценки)
|
|
|
| Дата, подпись, инициалы, фамилия врача, проводившего обследование
|
|
|
| результаты психологического обследования
|
|
|
| Дата, подпись, инициалы, фамилия врача, проводившего обследование
|
|
|
| | | | | | | | | |
8. Заключение врачебно-летной комиссии:
предварительное медицинское освидетельствование в ВЛК (указать наименование комиссии) ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«__» _____________ 20___ г.
Диагноз ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
на основании статьи _____ графы ____ расписания болезней, утвержденного постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от «19»января 2009г. № 2, годен (негоден) к _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Председатель комиссии _________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ____________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
окончательное медицинское освидетельствование в ВЛК (указать наименование комиссии) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«____» _____________ 20__ г.
Диагноз ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
на основании статьи _____ графы ____ расписания болезней, утвержденного постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от 19 января 2009 г. № 2, годен (негоден) к _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
Председатель комиссии _________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ____________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Государственное образовательное учреждение
