Паспортная часть.ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент: Комаров Н.Г., 28 лет Клинический диагноз: Закрытый перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением костных отломков. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом 6-7 ребра слева.
Куратор: студентка 519 гр. курс V лечебного факультета Пискунова А.С.
г. ОМСК, 2011год Паспортная часть. А. Комаров Николай Геннадьевич Б. дата поступления 09.11. 2011 7:45 В. пол- мужской, дата рождения 26.09.1983. Г. род деятельности- не работает Д. Диагноз при поступлении: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом 6-7 ребра слева. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой бедренной кости. Е. Клинический диагноз. Основной: Закрытый перелом верхней трети левой бедренной кости со смещением костных отломков. Сопутствующий: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом 6-7 ребра слева.
2.Жалобы. А. при поступлении: на боль в левом бедре, нарушение функции левой нижней конечности. Б. на момент курации: на незначительную боль в левом бедре.
3. Анамнез заболевания. Со слов пациента - травма 14.10.11 в быту, попал в ДТП. Был доставлен бригадой скорой помощи в Горьковскую ЦРБ, где был поставлен диагноз: ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом 6-7 ребра слева. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети левой бедренной кости. Алкогольное опьянение. Было выполнено скелетное вытяжение, назначена медикаментозная терапия (анальгетики, сосудистые препараты). 9.11.11 Был переведен в травматологическое отделение №1 КМХЦ с целью возможного оперативного лечения.
4. Анамнез жизни. Родился 26.09.1983. в горьковском районе, рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Других травм и операций не было. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Онкологический и наследственный анамнез не отягощен. Хронические интоксикации-курение (17лет), употребление алкоголь.
5. Данные объективного исследования. А. Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Положение вынужденное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Б. Телосложение правильное, рост - 175 см.. Конституция астеническая. В. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Тургор кожи не изменен. Оволосение по мужскому типу. Ногти на кистях матовые, тусклые. Слизистые глаз, губ, рта бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на животе на уровне пупка латеральнее прямых мышц живота 1,5 см. Г. Кожа над лимфатическими узлами бледно-розовая, рубцов, свищей нет. Лимфатические узлы поднижнечелюстные, подмышечные не пальпируются. Пальпируются паховые лимфатические узлы до 1 см в диаметре, мягко-эластичной консистенции, подвижные. Д. Органы дыхания. Придаточные пазухи носа безболезненны при пальпации и перкуссии. Грудная клетка при осмотре правильной формы. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания брюшной, дыхание средней глубины, ритмичное, частота дыхательных движений 18 раз в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха 3/1. Данные топографической перкуссии легких
- слева: на 4 см выше ключицы - справа: на 3 см выше ключицы При аускультации легких характер дыхания над всей поверхностью одинаковый, дыхание везикулярное, хрипов нет, дыхание проводится во все отделы.
|
