Классификация обмороков1. Нейрокардиогенные (варианты): - вазодепрессорный, простой, вазовагальный (самый частый вариант) - снижается АД, но без брадикардии (в основе - кратковременное функциональное снижение автономной активности с последующим нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы). Этот простой, ортостатический Об часто возникает у здоровых лиц в условиях: стресса; сильной боли, страха; вида крови, пунктирования полостей тела; духоты (длительная езда стоя летом в переполненной электричке); голодании и лихорадки; - кардиоингибиторный (с брадикардией и асистолией); - их смешанный вариант; - синокаротидный, рефлекторный (из-за повышенной чувствительности каротидного синуса), возникающий чаще у пожилых лиц. В норме раздражение каротидного синуса снижает АД на 10-40 мм рт. ст. Но у ряда больных даже незначительное раздражение этой зоны (например, резкие повороты головы, переразгибание шеи, ношение тугих воротничков или тугого завязывания галстука) вызывает резкое падение САД до 50 мм рт. ст. (иногда асистолию желудочков более 3 с) и развитие Об. 2. Кардиогенные (варианты): - аритмические - тахи-брадиаритмии: ФЖ, ПЖТ (с ЧСС более 200 в мин), СПТ, частые наджелудочковые ЭС и дистальные А-В блокады (ЧСС менее 35 в мин или с внезапной остановкой СУ) с приступами М-А-С), обусловленные резким снижением УОС в период приступа аритмии. У 40% кардиальных больных ПЖТ (с ЧСС более 200 в мин) и ФЖ являются причинами Об. Тахиаритмии чаще развиваются у больных после ОИМ, при ДКМП или пороках сердца; - обструктивные (на фоне снижения УОС) - из-за препятствия выбросу крови из ЛЖ или ПЖ на уровне сердца или крупных сосудов. Часто возникают: при аортальном стенозе в период ФН вследствие расширения сосудов в работающих мышцах (и последующего снижения АД, которое не может поддерживаться на постоянном уровне из-за уменьшения УОС), ПЛГ, ТЭЛА, стенозе легочной артерии, тампонаде сердца. 3. Ангиогенные: - ортостатическая постуральная гипотензия: функциональная (на фоне длительного постельного режима, дегидротации, беременности, высокой лихорадки, кровопотери) и на фоне органических поражений вегетативной нервной системы (алкогольные полиневриты, диабетическая нейропатия, опухоли и повреждения ЦНС); - цереброваскулярные (чаще, вследствие преходящей вертебробазилярной недостаточности на фоне шейного остеохондроза; стенозирующие заболевания крупных сосудов (в первую очередь бассейна сонных артерий), принимающих участие в кровоснабжении головного мозга). Об могут возникать ситуационно: при сильном кашле или чихании (бетолепсия при ХНЗЛ) вследствие резкого повышения внутригрудного давления и последующего снижения венозного возврата крови к сердцу, дефекации, мочеиспускании, эпилептических и истерических припадках, абстинентном синдроме (обычно на 3 сутки после прекращения приема алкоголя или наркотика). Выделяют три периода Об: предобморочное состояние, обморок и послеобморочный период (длится до 1 мин и заканчивается полностью восстановленным сознанием - больные сразу ориентируются в окружающей обстановке и помнят обстоятельства, предшествующие Об). Предобморочное состояние обычно длится до 1 мин и характеризуется быстрым появлением слабости, тошноты, “мушек перед глазами”. Позднее - усиливаются слабость, чувство покачивания пола и окружающих предметов, появляются темные круги перед глазами, нарастающий звон в ушах, бледность, холодный пот, чувство пустоты в верхней части живота и нехватки воздуха, зевота. Об может быть кратковременным (от нескольких сек до мин) и долговременным (с потерей сознания от нескольких до 30 мин), который всегда подозрителен на органическую природу болезни. Так, для кратковременного Об характерны: выключение сознания, больной лежит неподвижно, скелетные мышца расслаблены, возможны клонические поддергивания лица и туловища. Пульс слабый, прощупывается с трудом, нередко аритмичный, возможна брадикардия (ЧСС менее 50 в мин). Снижаются САД до 60 мм рт. ст. (вследствие уменьшения тонуса симпатической нервной системы и повышения тонуса блуждающего нерва), зрачковые и роговичные рефлексы. Дыхание почти незаметное, редкое. Отмечаются: бледность, потливость кожи (возможен профузный пот), холодные конечности. Возможны непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Больной после Об должен быть осмотрен терапевтом и невропатологом с последующим комплексным лабораторным обследованием. Необходимы: аускультация сердца и сосудов шеи, измерение АД (на руках и ногах), ЭКГ, анализ крови (гемоглобин, гемотокрит) и сахара натощак, суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, ЭхоКГ, реоэнцефалография, проведение провоцирующих проб (ортостатической, Вальсавы, массаж синокаротидной зоны в течение 5 с). Лечение Об. В большинстве случаев надобности в оказании медицинской помощи при Об нет. Так, можно опрыскивать лицо больного холодной водой, осторожно дать понюхать ему нашатырный спирт (для раздражения вазомоторных центров). Необходимо создать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами на 60° к поверхности пола. Если больной находится в переполненном транспорте, его необходимо усадить и опустить голову ниже колен или прижать ее к груди. После возвращения сознания показан отдых в течение 1-2 ч. Не разрешается вставать, пока не пройдет ощущение мышечной слабости. Иначе повторное вставание может вызвать повторное падение АД с обморочной реакцией. Больным с редкими вазо-вагальными Об следует избегать ситуаций, приводящих к Об. Так, пациентам с Об, возникающим при кашле, следует рекомендовать препараты, угнетающие кашлевой центр. Лекарственная терапия показана больным с преобладанием в клинике Об вазодепрессивного компонента. Для предупреждения повторных нейрокардиогенных Об больным (особенно пожилого возраста) назначают малые дозы В-АБ (атенолол по 25 мг/д). При неэффективности В-АБ используют дизопирамид (по 200 мг 2-3 р/д) или скополамин. Показания к постановке ИВР - преобладание в клинике Об кардиодепрессорного компонента (выраженная брадикардия или асистолия). В целом большая часть Об - относительно доброкачественные, быстро купируются и редко рецидивируют. Если больной долго не приходит в себя после падения при Об, необходимо исключить гипогликемию, эпилепсию или ЧМТ.
|
