Направление 5

Идентификационный номер образца __________ 141 _____________________ Районный регистрационный номер больного_____ 4 _______

Классификация заболевания: Легочный ____ ˅ _________Внелегочный ___________

Причина для исследования: Диагностика ____ ˅ _____________ Контроль химиотерапии ______________________________

Сроки лечения (месяц) _______________________________ Дата сбора мокроты _ 16.04.08: 17.04.08

Ф.И.О. медработника ______ Саматова _________________________________________________________Подпись_______________

РЕЗУЛЬТАТЫ

(заполняются в лаборатории)

Лабораторный порядковый номер _________ 18______

Дата	Проба	Внешний вид	результаты
Отрицат.	1-9 КУБ	+	++	+++
16.04		Слизисто-гнойная c + Окрашенная кровь c Слюна c					Пол.
17.04		Слизисто-гнойная c + Окрашенная кровь c Слюна c				Пол.
17.04		Слизисто-гнойная c Окрашенная кровь c + Слюна c					Пол.

 

Дата выдачи: _____________17. 04. 08__________________________

Анализ произвел ФИО медработника ___________ Алиева __________________________Подпись _____________________

Заполненная форма (с результатами) должна быть отослана в лечебное учреждение

ТБ 05

Направление 9