V. Средства, блокирующие нервно-мышечную передачу

(курареподобные средства, миорелаксанты периферического действия)

Основным эффектом препаратов данной группы является расслабление скелетных мышц в результате блокирующего влияния этих веществ на нервно-мышечную передачу. Первоначально такие свойства были обнаружены у кураре, поэтому вещества этой группы называются курареподобными средствами.

Кураре - это экстракт, полученный из растений вида Стрихнос и Хондодендрон из Южной Америки.В течение многих столетий кураре использовался индейцами Южной Америки в качестве стрельного яда - при попадании стрелы, пропитанной этим ядом, в любую часть тела животного, наступал паралич скелетной мускулатуры и смерть от нарушения вентиляции легких.

Кураре содержит различные алкалоиды; одним из них является тубокурарин. Кроме того, в настоящее время получены и другие курареподобные препараты - синтетические, полусинтетические и из растительного происхождения. Все они блокируют передачу возбуждения с двигательных нервов на скелетные жышцы.

Наиболее широко применяются следующие препараты:

· тубокурарина гидрохлорид,

· пакурония бромид,

· дитилин,

· диоксоний.

курареподобные средства угнетают нервно-мышечную передачу на уровне постсинаптической мембраны, взаимодействуя с Н-холинорецепторами концевых пластинок. Однако нервно-мышечная блокада, развивающаяся под влиянием разных курареподобных препаратов, имеет различную природу. На различии в механизме действия курареподобные классифицируются:

1. Антидеполяризующие средства:

- тубокурарина хлорид,

- панкурония бромид;

2. Деполяризующие средства:

- дитилин;

3. Вещества смешанного типа действия:

- диоксоний.

Антидеполяризующие препараты блокируют Н-холинорецепторы постсинаптической мембраны концевой пластинки и, тем самым, препятствуют деполяризирующему действию ацетилхолина. Для этих препаратов характерен чаще всего конкурентный антагонизм между веществом и ацетилхолином за Н-холинорецепторы постсинаптических мембран; при этом необходимо отметить, что если при развитии нервно-мышечной блокады тубокурарином резко и значительно увеличивается концентрация ацетилхолина в синаптической щели (например, под влиянием ингибиторов холинэстеразы), то это приведет к восстановлению нервно-мышечной передачи.

Деполяризирующие свойства (дитилин) при взаимодействии с Н-холинорецепторами вызывают их возбуждение, что приводит к развитию стойкой деполяризации постсинаптической мембраны. Вначале развитие деполяризации, проявляется мышечными подергиваниями - фасцикулляциями, так как нервно-мышечная передача кратковременно облегчается. Через короткий промежуток времени наступает миопаралитический эффект.

Вещества смешанного типа действия (диоксоний) вызывают на постсинаптической мембране сочетание деполяризующего и антидеполяризующего

эффекта. Вначале - кратковременную деполяризацию, затем недеполяризационный блок.

Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности. Большинство препаратов в первую очередь блокируют нервно-мышечные синапсы лица и шеи, затем - конечностей и туловища. Более других устойчивы к действию курареподобных веществ дыхательные мышцы. В последнюю очередь парализуется диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания.

По продолжительности миопаралитического действия курареподобные средства можно разделить на 2 группы:

· короткого действия (5-10 минут) - дитилин;

· средней продолжительности (20-50 минут) - тубокурарин, панкуроний.

По активности препараты можно расположить в следующем порядке: панкуроний > тубокурарин > дитилин.

В ряде случаев возникает необходимость применения антагонистов миорелаксантов. Для различных по механизму действия препаратов существуют принципиально разные антагонисты: для антидеполяризующих (конкурентных) средств активными антагонистами являются антихолинэстеразные вещества (прозерин, галантонин и др.). Антихолинэстеразные средства, ингибируя холинэстеразу, значительно увеличивают концентрацию ацетилхолина в синаптической щели, что приводит к вытеснению курареподобного вещества из связи с Н-холинорецепторами и восстановлению нервно-мышечной передачи.

Адекватных антагонистов деполяризующих средств нет. Антихолинэстеразные средства для этой цели не могут быть использованы, так как они не только не устраняют блокирующий эффект блокирующих миорелаксантов, но и усиливают его. Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства может быть прекращено введением свежей цитратной крови, содержащей холинэстеразу (псевдохолинэстеразу), которая гидролизует дитилин.

Курареподобные вещества широко применяют в анестезиологии при проведении различных хирургических вмешательств; кроме этого, они могут быть использованы при лечении столбняка, при электро-судорожной терапии, при вправлении вывихов, репозиции костных обломков при переломах костей. Вполне понятно, что применение миорелаксантов возможно только при проведении искусственной вентиляции легких.

Побочные эффекты миорелаксантов. Антидеполяризирующие средства обладают умеренной ганглиоблокирующей активностью и поэтому понижают артериальное давление. Некоторые вещества (панкуроний) обладают М-холиноблокирующим действием, что является причиной тахикардии.

Деполяризирующие вещества оказывают определенное влияние на электролитный баланс: в результате деполяризации постсинаптической мембраны из скелетных мышц выходят ионы калия, что ведет к повышению его концентрации в крови и,далее, к аритмии. После применения деполяризующих средств отмечаются мышечные боли (результат фасцикуляций). При применении дитилина в сочетании с ингаляцией средства для наркоза (фторотан) у ряда лиц с генетическими дефектами ферментных системам скелетных мышц может развиться злокачественная гипертермия (частота 1:40 тыс.).