Действия персонала при кровотечении, геморрагическом шоке

Приемное отделение:

1.Совместный осмотр: врачом акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующих структурными подразделениями, оценка.

2. Катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 14-16 G.

3. Минимальный объём обследования по базовому протоколу.

4. Инфузионная терапия: стартовый раствор NaCl 0,9%;

5. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.

6. Ингаляция кислорода.

7. Профилактика синдрома Мендельсона: церукал 2 мл в/в, лосек 40 мг или квамател 20 мг в/в.

8. Поднять на каталке в родильно-операционный блок;

9. Заказать одногруппные эритромассу 500 мл, СЗП 1000 мл.

Родильно-операционный блок

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Оценка состояния гемодинамики.

3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения.

4. Обследование согласно базового алгоритма.

5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока со снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении перевод на ИВЛ.

6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен большого диаметра (14-16G).

7. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС.

8. Преднизолон 150-300 мг в/в капельно.

9. Транексам 15 мг/кг (обязателен лабораторный контроль фибринолиза и продуктов деградации фибрина – РФМК, Д-димер) с повторным введением той же дозировки через 2 часа.

10. При остановке кровотечения: по поводу гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. таблицу №1).

11. Трансфузия СЗП 15 мл/кг) мл при кровопотере более 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109, снижении уровня антитромбина III менее 60 %.

12. Трансфузия эритромассы 500 мл, при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25.

13. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,25 (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильной гемодинамике и адекватном гемостазе.

В раннем послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: не менее 20 мл/кг/сутки, контроль ЦВД, диуреза не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроциты менее 2,0×109/л, гематокрит менее 0,25.

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины;

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любые фракционированные гепарины в терапевтической дозе п/к не ранее 8 часов после родов. Обязательным является надежный хирургический гемостаз и отсутствие гипокоагуляции.

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии по данным КОС, отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, доступном продуктивном контакте. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

 

ТАБЛИЦА 1

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений
в зависимости от объёма кровопотери и тяжести состояния

Степень крово- потери	Кровопотеря	Симптомы	Трансфузионные среды
Кристаллоиды	Коллоиды	СЗП	Эр. масса	Тромб. масса
мл	% ОЦК	Неослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов	Ослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов	Неослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов	Ослож- нённое течение беремен- ности к моменту родов
I	< 750 мл	До 15 %	Нет	NaCl 0.9% - 800 мл	Рингер-800 мл		ГЭК 130/0,4 6% 500 мл или гелофузин 500 мл	АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109.	─	─
II	750-1500 мл	25-30%	ЧСС ≤ 100 в мин., АД сист≤ 110 мм.рт.ст.,. одышка до 22 в мин., перифери- ческая вазо- констрикция похолодание конечностей.	NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл	NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл	ГЭК 130/0,4 6% от 500 мл или гелофузин 500 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	ГЭК 130/0,4 6% 500 мл или гелофузин 500 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	АЧТВ > 60 сек; Тромбоциты < 150*109. СЗП (15 мл/кг)	Hb< 70 г\л Ht<0,25 250-500 мл	─
III	1000-2000 мл	30-40%	ЧСС ≥ 110 в мин., АД сист 80-100 мм.рт.ст., низкое пульсовое давление. Слабость, цианоз, Олигоурия.	NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл	NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-500 мл	ГЭК 130/0,4 6% 1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	ГЭК 130/0,4 6% 1000 мл (при сохранении тенденции к гипотензии)	СЗП 20 мл/кг)	Hb< 70 г\л Ht<0,25 250-500 мл	При уровне Tr<70*109 100 мл
IV	> 2000 мл	> 40%	ЧСС ≥ 120 в мин., АД сист < 60 мм рт. ст. ЦВД - отрицательное. Нарушение сознания. Олигурия.	NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-800 мл	NaCl 0,9% - 800 мл Рингер-800 мл	ГЭК 130/0,4 6% до 1000 мл	ГЭК 130/0,4 6% до 1500 мл	СЗП (20- 30 мл/кг)	Hb< 70 г\л Ht<0,25 750 мл	При уровне Tr<70*109 200 мл

Примечание: физиологический раствор натрия хлорида при возможности должен быть заменен на полиионный раствор типа Рингера-лактат в эквивалентных дозах (Серофундин, Нормофундин)

Литература

1. Акушерскиекровотечения профилактикаилечение)/Э.К.Айламазян,М.А.Репина,Т.У.Кузьминых//Акушерствоигинекология.-2009. –N3. – С.15-20.-Библиогр.:с.20.

2. АнализмногоцентровогоприменениярекомбинантногокоагуляционногоФАКТОРАVIIА(НовоСэвен)влечениимассивныхакушерскихкровотечений/Т.А.Федорова,Е.В.Стрельникова,О.В.Рогачевский//Акушерствоигинекология.-2008. –N4. –С.48-52.