Дисфункция сфинктера ОддиОпределение и общие положения Термин «дисфункция сфинктера Одди» употребляется для определения нарушений его моторики. Представляет собой доброкачественное заболевание, связанное с нарушением тока желчи и панкреатического сока на уровне соединения холедоха и панкреатического протока. Стратегическое положение сфинктера Одди у истоков билиарного и панкреатического протоков при развитии его дисфункции обусловливает билиарные и панкреатические расстройства. Обычно у пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди возникают боли в животе неясного генеза с подъемом уровня печеночных ферментов или без такового. Дисфункция сфинктера Одди также встречается у небольшого числа пациентов с так называемым «идиопатическим» панкреатитом. Дисфункция сфинктера Одди может наблюдаться у лиц с интактным билиарным трактом, но у большинства больных с подозрением дисфункции сфинктера Одди в анамнезе имеется холецистэктомия и наблюдается так называемый постхолецистэктомический синдром. Боли носят приступообразный характер, обычно локализуются в правом подреберье или эпигастральной области с иррадиацией (или без таковой) в правое плечо, лопатку или спину. У большинства пациентов болевые приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов; в промежутках между ними боли полностью проходят. В некоторых случаях частота и выраженность приступов увеличиваются со временем, а в межприступные периоды болевые ощущения сохраняются. У лиц, перенесших холецистэктомию, при дисфункции сфинктера Одди характер болей, как правило, мало отличается от такового до операции. Связь болевых приступов с приемом пищи у различных пациентов выражена неодинаково. Обычно боли начинаются в течение 2-3-х часов после приема пищи. Многие пациенты самостоятельно определяют характер пищи (например, жирная или острая), которая провоцирует возникновение болевых приступов. При объективном обследовании в межприступный период какие-либо изменения отсутствуют. Температура тела не повышается. Живот при пальпации болезненный, однако без четкой локализации. Лабораторные исследования представляют ценность только в том случае, если они проводятся во время или сразу после болевого приступа. При остром приступе болей у некоторых пациентов определяется транзиторное повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы). У большинства пациентов с предполагаемой дисфункцией сфинктера Одди результаты вышеуказанных тестов, а также общего анализа крови в пределах нормы. Целесообразно провести повторное исследование уровня ферментов, так как повышение обычно носит эпизодический характер. Диагностические критерии (Рим, 1999) Эпизоды сильных устойчивых болей, локализующихся в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, в сочетании со следующими признаками: · Эпизоды длительностью 30 мин и более · Один или более эпизодов симптомов на протяжении 12 месяцев · Боли устойчивые, нарушают дневную активность или требуют консультации специалиста · Отсутствуют структурные изменения, объясняющие симптомы Типичные клинические ситуации После холецистэктомии у подавляющего большинства пациентов уменьшается выраженность болевого синдрома, однако впоследствии боли появляются снова. У других пациентов после холецистэктомии интенсивность болей не уменьшается или они усиливаются, что связывают с удалением резервуара для накопления желчи. Основную часть пациентов с подозрением дисфункции сфинктера Оцди составляют женщины 30-50 лет, перенесшие холецистэктомию. Причины преимущественной заболеваемости женщин неясны - это может просто отражать более высокую частоту желчнокаменной болезни и больший процент холецистэктомии. Рецидивы болевого синдрома в большинстве случаев возникают в течение 3-5 лет после операции. Билиарный тип Билиарный тип проявляется интермиттирующими эпизодами болей бил парного типа, иногда сопровождающимися наличием биохимических маркеров транзиторной обструкции билиарного тракта (повышение сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы, конъюгированного билирубина). Проявления · Интермиттирующие эпизоды болей билиарного типа · Иногда сочетание болей с биохимическими маркерами транзиторной обструкции билиарного тракта (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина) · Обычно в анамнезе холецистэктомия
Дисфункция сфинктера Одди панкреатического типа не классифицируется на виды (хотя может быть классифицирована аналогично билиарной). Наиболее частая форма дисфункции проявляется классическим панкреатитом с эпигастральными болями, которые обычно иррадиируют в спину и сопровождаются повышением сывороточных панкреатических ферментов (амилазы или липазы). Отсутствие традиционных причин панкреатита (желчно-каменной болезни, злоупотребления алкоголем) часто заставляет установить диагноз «идиопатический рецидивирующий панкреатит». При менее частой форме (аналогично билиарному виду III) боли не сопровождаются повышением панкреатических ферментов в сыворотке крови, и у части пациентов симптомы заболевания расцениваются как функциональная абдоминальная боль. Проявления · Эпигастральные боли с частой иррадиацией в спину · Повышение уровня сывороточной амилазы или липазы · Отсутствие традиционных причин панкреатита (желчно-каменная болезнь, алкоголь) · Идиопатический рецидивирующий панкреатит Клиническая оценка Лабораторное исследование Транзиторное достоверное повышение печеночных ферментов и/или билирубина, по времени связанное, по меньшей мере, с двумя эпизодами билиарных болей, подозрительных в отношении дисфункции сфинктера Одди Достоверное повышение амилазы или липазы, по времени связанное с панкреатическими болями, предположительно при панкреатите, ассоциированном с билиарной дисфункцией Провокационные тесты · Морфин · Морфин ± простигмин Провокационные тесты выполняют для подтверждения диагноза «дисфункция сфинктера Одди». После приема препаратов за больным устанавливают постоянное наблюдение, чтобы выяснить, провоцируют ли они развитие болевого приступа и повышается ли при этом уровень ферментов печени и/или поджелудочной железы. Морфин усиливает спазм сфинктера Одди; простигмин (ингибитор антихолинэстеразы) - секрецию панкреатического сока. Ультрасонография Оценка диаметра общего желчного протока, в том числе после провокации жирной пищей. Сцинтиграфия Инвазивные тесты · ЭРХПГ · Манометрия сфинктера Одди Лечение Диета - Рекомендуется диета с низким содержанием жиров
|
