1. Трубы
| Наименование участка трассы
| Подающая труба
| Обратная труба
| Толщина стенки
| ГОСТ и группа трубы
| Номер сертификата трубы
| Объем трубы, (м3)
|
| наружный диаметр (мм)
| длина (м)
| наружный диаметр (мм)
| длина (м)
| подающая (мм)
| обратная (мм)
| подающая
| обратная
| подающая
| обратная
| подающая
| обратная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Механическое оборудование
| Номер камеры
| Задвижки
| Компенсаторы
| Дренажная арматура
| Воздушники
| Насосы
| Перемычки
|
| условный диаметр (мм)
| Количество (шт.)
|
| чугун-
ных
| Стальных
|
| с ручным приводом
| с электро-
приводом
| с гидро-
приводом
| условный диаметр (мм)
| количество (шт.)
| условный диаметр (мм)
| количество (шт.)
| условный диаметр (мм)
| количество (шт.)
| тип
| количество (шт.)
| электри-
ческая мощность (кВт)
| условный диаметр (мм)
| вид запор-
ного органа
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Каналы
| Наименование участка трассы
| Тип канала (или номер чертежа)
| Внутренние размеры, (мм)
| Толщина стенки (мм)
| Конструкция покрытия
| Длина (м)
|
| высота
| ширина
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Камеры
| Номер камеры
| Внутренние размеры, (мм)
| Толщина стенки, (мм)
| Конструкция перекрытия
| Наличие неподвижных опор
| Наличие гидро-
изоляции
| Наличие дренажа (выпуска)
| Материал стенки
|
| высота
| длина
| ширина
|
| | | | | | | | | | |
5. Неподвижные опоры в канале
| Номера камер, между которыми размещен канал
| Привязка к камере №
| Конструкция
| Примечание
|
|
|
|
|
|
6. Специальные строительные конструкции (щиты, дюкеры, мостовые переходы)
| Наименование
| Длина (м)
| Описание или номер типового чертежа
|
|
|
|
|
7. Изоляция труб
| Наименование участка трассы (номер камеры)
| Теплоизоля-
ционный материал
| Толщина тепловой изоляции (мм)
| Наружное покрытие
| Материал антикоррозионного покрытия
|
| материал
| толщина (мм)
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Лицо, ответственное за исправное состояние и безопасную эксплуатацию трубопровода
| Номер и дата приказа о назначении
| Должность, фамилия, имя и отчество
| Подпись ответственного лица
|
|
|
|
|
9. Реконструктивные работы и изменения в оборудовании
| Дата
| Характеристика работ
| Должность, фамилия и подпись лица, внесшего изменения
|
|
|
|
|
10. Контрольные вскрытия
| Место вскрытия
| Дата
| Назначение вскрытия
| Результаты осмотра и номер акта
|
|
|
|
|
|
11. Эксплуатационные испытания
| Характер испытания
| Дата
| Результаты испытания и номер акта
|
|
|
|
|
12. Записи результатов освидетельствования трубопроводов
| Дата освидетельствования
| Результаты освидетельствования
| Срок следующего освидетельствования
|
|
|
|
|
Исполнитель ______________________________________________________
(должность, Фамилия, И.О., подпись)
Представитель ______________________________________________________
(подпись, дата)
Приложение № 6
(образец)
