А. Локализация1) Чаще всего возникают грыжи двух последних межпозвоночных дисков - L5-S1 (наиболее распространенная локализация) и L4-L5. Значительно реже наблюдаются грыжи L3-L4 и еще более редко, в основном при тяжелой травме, верхних поясничных дисков. 2) В силу анатомических особенностей поясничного отдела грыжа диска обычно сдавливает нижележащий корешок, однако это правило выполняется далеко не всегда. Поэтому по клиническим данным можно точно определить, какой из корешков подвергся сдавлению (см. табл. 5.1), но нельзя с уверенностью утверждать, грыжа какого диска явилась тому причиной. 3) Выпавший фрагмент диска обычно сдавливает вышележащий корешок. б. Клиническая картина. Более половины больных связывают появление боли с конкретной травмой - падением, резким наклоном или поворотом туловища. 1) Начало заболевания. Обычно сначала появляется преходящая тупая, ноющая боль в пояснице. Как правило, она нарастает постепенно; реже боль возникает остро и с самого начала бывает интенсивной. По-видимому, непосредственная причина боли - растяжение задней продольной связки, которая, в отличие от самого диска, содержит болевые нервные окончания. Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжести, кашле и чихании. Часто наблюдается рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, которое само вызывает боль и препятствует полному выпрямлению спины. 2) Течение. Спустя некоторое время боль распространяется на ягодицу и по задней или задненаружной поверхности бедра и голени на стороне поражения (ишиалгия). Часто появляются онемение и покалывания в той части стопы, которая иннервируется чувствительными волокнами пораженного корешка. Эти же симптомы можно спровоцировать приемом Ласега, поднимая выпрямленную ногу у лежащего на спине больного. У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, в то время как при ишиалгии боль появляется при подъеме ноги до 30-40°. Кроме того, боль ослабевает в положении лежа на здоровом боку с согнутой больной ногой. Иногда наблюдаются снижение чувствительности, мышечная слабость, ослабление или утрата рефлексов (см. табл. 5.1). 3) В редких случаях, когда на фоне суженного позвоночного канала развивается срединная грыжа, возможно сдавление конского хвоста, проявляющееся нижним парапарезом и нарушением функций тазовых органов. Иногда наблюдается синдром псевдоперемежающейся хромоты, характеризующийся болью в ногах при ходьбе вследствие преходящего сдавления конского хвоста. В патогенезе этого синдрома, вероятно, участвует ишемия нервных стволов.
|
