ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

ПЕРВИННИЙ, ПРОДОВЖЕННЯ ЛИСТКА №.......................... Серія............. №.............

Печатка закладу охорони здоров’я     Чол. Жін. відповідне підкреслити   Шифр МКХ-10...........

(відповідне підкреслити)

................................................................................................................................................

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий............................................................................................................. 20.......... р.

(число, місяць)

.............................................................................................................................. Вік..........

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

................................................................................................................................................

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

	Діагноз первинний:	Діагноз заключний:

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2,

наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4,

невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6,

санаторно-курортне лікування – 7, вагітність та пологи – 8, ортопедичне протезування – 9,
догляд (вік).................................................................. – 10.

 

	РЕЖИМ:	Відмітки про порушення режиму: Підпис лікаря...................................................................
	Перебував у стаціонарі   З..........................20.....р. по.........................20.....р.	Направлений у МСЕК..................................20.....р.   Підпис голови ЛКК....................................................
	Перевести тимчасово на іншу роботу з............................20.....р. по.......................20.....р. Підпис голови ЛКК..................................... М. П.	Оглянутий у МСЕК........................................20.....р.   Висновок МСЕК........................................................   .....................................................................................   Підпис голови МСЕК...................................
М. П. МСЕК	Видачу листка непрацездатності дозволяю:   Підпис головного лікаря.............................. М. П.

З В І Л Ь Н Е Н Н Я В І Д Р О Б О Т И

	З якого числа	До якого числа включно	Посада і прізвище лікаря	Підпис та печатка лікаря
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
	З   (число, місяць, рік)	(словами число і місяць)
} Печатка закладу охорони здоров’я	СТАТИ ДО РОБОТИ З (словами число і місяць) ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ Видано новий листок непрацездатності (продовження) №… № №................	................................................. посада, прізвище   ................................................. підпис лікаря