В Госавтоинспекцию
(наименование регистрационного подразделения)
Я,,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
представляя нижеследующие документы, прошу
Приложения:
Служебные отметки военного комиссариата
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
(фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица)
Дата и место рождения*_______________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность*__________________________________________________________________
Место жительства или юридический адрес ______________________________________________________________
(субъект Российской Федерации, район,
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Гражданство*__________________ Пол* _______ ИНН (при наличии) ______________________________________
|
|
|
| СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ
|
| Государственный регистрационный
|
| Номер кузова
| ____________________________________
|
| знак
| __________________________________________
|
| Цвет
| ___________________________________________
|
| Идентификационный номер (VIN)
| _______________
|
| Мощн. Двиг. (кВт/л.с.)
| __________
| /
| ____________
|
|
| ______________________________________________
|
| Экологический класс
| ___________________________
|
| Марка, модель
| ________________________________
|
| Разреш. Mах масса, kg
| ___________________________
|
| Тип ТС
| _____________________________________
|
| Масса без нагрузки, kg
| ___________________________
|
| Орг.-изготовитель
| ____________________________
|
| Паспорт ТС
| _____________________________________
|
| Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)
| _______________
|
|
| (серия, номер, дата выдачи)
|
| Год выпуска
| _________________________________
|
| Регистрационный документ
| ______________________
|
| Номер шасси (рамы)_____________________________
|
|
| (наименование
|
|
|
|
рег. документа, серия, номер, дата выдачи)
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА**
____________________________________________________________________________________________________
|
|
| (фамилия, имя, отчество)
|
| Дата рождения
| ____________________
| Документ, удостоверяющий личность ______________________________
|
|
| _________________________________________________________
| Проживающий ____________________________
|
|
| (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
|
| (субъект Российской Федерации,
|
|
| ________________________________________________________________
| Телефон
| ________________________
|
|
| район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
|
|
| Доверенность
| _____________________________________________________________________________________
|
|
| (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)
|
| | | | | | | | | |
* Данные графы заполняются только для физических лиц.
** Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является собственником.
(оборотная сторона заявления)
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ
Заключение госинспектора
Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:
| Государственный регистрационный
|
| Орг.-изготовитель
|
|
| знак
|
|
| Категория (А, В, С, D, прицеп – Е)
|
|
| Идентификационный номер (VIN)
|
|
| Год выпуска
|
|
|
|
| Номер шасси (рамы)
|
|
| Марка, модель
|
|
| Номер кузова
|
|
| ______________________________________________
|
| Цвет
|
|
| | | | | | | | | | | |
Результат осмотра
| Госинспектор
|
| /
|
| /
|
|
| (подпись)
|
| (фамилия)
|
|
Проведена проверка по базе АИПС “Автопоиск – Розыск”, “Документ”, “ФР-Оповещение” и другим системам (указать системы)
(результат, дата, время)
|
| /
|
| /
|
| (подпись должностного лица, проводившего проверку)
|
| (фамилия)
|
|
ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ
|
|
| серия
|
| №
|
|
|
| (наименование регистрационного документа)
|
|
|
|
|
| Регистрационные знаки
|
| количество
|
|
| Паспорт транспортного средства серия
|
| №
|
|
| | | | | | | | | | | |
(документ, удостоверяющий право собственности)
| Знаки “ТРАНЗИТ”
|
| количество
|
|
Квитанции №
Страховой полис
(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)
Иные документы, представленные заявителем
Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе в производстве регистрационного действия
Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в производстве регистрационного действия
ВЫДАНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ
|
|
| серия
|
| №
|
|
|
| (наименование регистрационного документа)
|
|
|
|
|
| Регистрационные знаки
|
| Знаки “ТРАНЗИТ”
|
|
| Паспорт транспортного средства серия
|
| №
|
|
| | | | | | | | | | |
Иные документы
| Подпись заявителя в получении
|
| /
|
| /
|
|
|
| (подпись)
|
| (фамилия)
|
|
|
| “
|
| ”
|
|
|
| г.
| Инспектор
|
| /
|
| /
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись)
|
| (фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
