Частота пульса

 

Возраст	Частота пульса в 1 минуту
Новорождённый	120-140 (до 160)
Грудной период
5 лет
10 лет
12 лет
15 лет	70-75

 

Так как ЧСС уменьшается, то продолжительность сердечного цикла с возрастом ребенка увеличивается: от 0,4 сек. до 0,8 сек.

Существуют некоторые физиологические отклонения от средних норма­тивных показателей частоты сердечных сокращений:

- допустимыми считаются колебания на 10% в сторону уменьшения и увеличения;

- у девочек частота пульса на 3-5 в 1 минуту больше, чем у мальчиков;

- в период полового созревания частота может быть на 10-12 в 1 минуту больше нормативных цифр;

- у здоровых детей частота пульса увеличивается при выраженном стра­хе и волнении, физической нагрузке; но в спокойном состоянии часто­та должна восстановиться через 2-3 минуты.

С возрастом ребенка происходит уменьшение час­тоты пульса. Одновременно снижается частота дыхания. Од­нако соотношение между частотой дыхания и частотой пульса у детей зависит от возраста и составляет:

- у новорожденного — 1: 2-2,5;

- в грудном периоде — 1: 2,5-3;

- в дошкольном возрасте — 1: 3,5-4;

- у школьников — 1: 4-5.

Одновременно при пальпации определяется ритм пульса. Пульс может быть ритмичным и неритмичным. В нор­ме пульс ритмичный.

Интересно, что у здоровых детей от 2 до 11 лет может быть так называе­мая дыхательная аритмия, когда частота пульса на вдохе увеличивается, на выдохе — уменьшается. Для дифференциальной диагностики аритмии патологического и дыхательного генеза можно применить следующую про­бу: при остановке дыхания последняя исчезает.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс на артерии. Различают пульс нормального напряжения, твердый и мягкий пульс.

Наполнение пульса — это заполнение кровью пальпируемой артерии во вре­мя систолы. Определяется этот критерий таким способом: проксимально расположенным пальцем сдавливается артерия до исчезновения пульса, при этом дистально расположенный палец ощущает, как артерия наполня­ется кровью. Наполнение пульса в первую очередь зависит от ударного объ­ема и объема циркулирующей крови. Различают пульс удовлетворительно­го наполнения, полный и пустой пульс.

Величина пульса — вывод относительно этого показателя, который соот­ветствует степени расширения артерии в результате пульсовой волны, дела­ется врачом на основании объединения мнений о напряжении и наполне­нии пульса. Различают пульс нормальной величины, большой или высокий, малый или низкий, слабый или нитевидный.

При необходимости пальпаторно исследуется пульс на височной, сон­ной, бедренной, подколенной и артериях стоп.

Пальпацией области сердца определяются сердечный и верхушечный толчки.

Методика пальпации:

- больной находится в лежачем положении на спине;

- врач сидит справа от ребенка;

- ладонь правой руки всей поверхностью укладывается на левую половину грудной клетки в области сердца основанием кисти в сторону грудины, пальцами — вдоль межреберных промежутков к передней подмышечной линии; так определяется сердечный толчок;

- затем для установления верхушечного толчка конечные фаланги паль­цев этой же руки перемещаются по межреберному промежутку снару­жи кнутри в сторону грудины до определения максимального толчка; уточнение локализации верхушечного толчка, а также его данных проводится кончиками 2-3 пальцев. При оценке верхушечного толчка выясняются следующие критерии:

1) локализация верхушечного толчка — этот по­казатель зависит от возраста ребенка, а также положения больного. Если больной находится на левом или правом боку, верхушечный толчок смеща­ется в аналогичную сторону, причем влево это смещение более значитель­ное (у старших детей — до 2 см), вправо — незначительное, чему препятст­вует левая доля печени. А также локализация толчка зависит от этапа дыха­ния: при вдохе он опускается вниз, при выдохе — поднимается вверх;

 

2) распространенность (площадь) — нормальная площадь верхушечно­го толчка 1х1 см, у детей старшего возраста — 2х2 см;

3) высота (величина) верхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний межреберных промежутков во время систолы; кроме состояния сердечных мышц, высота зависит от толщины стенки грудной клетки; в норме верхушечный толчок умеренной высоты; увеличение показателя у здорового ребенка отмечается во время его возбуждения, плача;

4) резистентность (сила) верхушечного толчка субъективно определяет­ся размером силы, которую нужно применить для препятствия выпячива­нию стенки грудной клетки во время систолы (или это давление, которое ощущается врачом его пальцем во время пальпации); показатель зависит от силы сокращений желудочка, расстояния между пальцем и верхушкой серд­ца, толщины грудной клетки; в норме верхушечный толчок умеренной силы.

 

При оценке сердечного толчка выясняются следующие критерии:

- распространенность — соответствует размеру желудочков сердца;

- сила (определяется аналогично определению силы верхушечного толчка).

Таким образом, верхушечный толчок — это удар по грудной клетке толь­ко верхушки сердца (небольшой площади), а сердечный толчок — это удар желудочков сердца (большей площади). Тем не менее, при гипертрофии правого желудочка, всего сердца и усилении сердечного толчка может быть трудно отличить верхушечный толчок от сердечного.

 

Пальпаторно выявляются так называемые скрытые сердечные отеки, не обнаруживаемые визуально. Для этого указательным или средним пальцем необходимо осторожно надавить на кожу в области передней поверхности голени и забрать палец. В норме кожа мгновенно выравнивается. Если углубление, образовавшееся при этом, сохраняется в течение какого-то времени после прекращения надавливания,это является признаком скрытых сердечных отёков. В сомнительном случае можно после этого провести кончиком пальца вдоль по коже голени сверху вниз – ощущаемая при этом ямка тоже является признаком отёка.

 

Перкуссия

 

Перкуссия сердца позволяет определить границы его и размеры. Только небольшая внутренняя часть передней поверхности сердца непосредственно прилегает к грудной клетке. Границы этой зоны называются границы абсолютной сердечной тупости. Остальная часть передней поверхности сердца прикрыта лёгкими. Определение границы этой зоны, т.е. истинных размеров сердца, является установлением границы относительной сердечной тупости. У детей, особенно раннего возраста, перкуторно абсолютную сердечную тупость определяют нечасто, и потому на практике главным диагностическим показателем являются границы относительной сердечной тупости.

Правила и методика перкуссии:

- врач располагается с правой стороны ребёнка;

- обследование лучше всего проводить в вертикальном положении с опущенными руками; тяжёлого ребёнка, малыша раннего возраста – в горизонтальном положении (при этом полученные результаты будут несколько больше);

- используют как непосредственный (чаще у детей раннего возраста), так и опосредованный способы перкуссии;

- перкуссия проводится по межрёберным промежуткам в направлении от лёгочной ткани к сердцу;

- палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе сердца;

- порядок перкуссии – правая, верхняя, левая границы относительной сердечной тупости;

- определение правой границы: вначале, расположив палец-плессиметр справа во II-III межрёберных промежутках параллельно рёбрам, перкуторно сверху вниз по среднеключичной линии устанавливается нижняя граница правого лёгкого; после этого, поднявшись на I межрёберный промежуток выше и расположив палец параллельно правой границе сердца (т.е. перпендикулярно рёбрам), проводится перкуссия снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; возникновение притупления указывает на то, что палец-плессиметр находится на границе сердца; перкуссия прекращается, граница сердца отмечается с наружной стороны пальца;

- определение верхней границы: палец-плессиметр устанавливается слева в I межрёберном промежутке параллельно рёбрам по среднеключичной линии у детей раннего возраста и по парастернальной линии у детей старшего возраста; перкуссия проводится сверху вниз до появления притупленного звука; отмечается граница сердца над верхним краем пальца;

- определение левой границы: вначале пальпаторно определяется локализация верхушечного толчка, по этому же межрёберному промежутку палец проводится до передней подмышечной линии, и перкуссия проводится по тому же межрёберному промежутку; если верхушечный толчок пальпаторно не найден, то перкуссия проводится по тому межрёберному промежутку, где толчок должен находиться в зависимости от возраста – IV или V.

 

Для определения левой границы относительной сердечной тупости наиболее точным методом является так называемая ортоперкуссия:в найденном межрёберном промежутке на уровне передней подмышечной линии палец-плессиметр располагается почти параллельно искомой границе так, что прилегает к коже не всей ладонной поверхностью фаланг пальца, а главным образом боковой (ульнарной) поверхностью. Удар пальца-молоточка по месту выслушивания при этом направляется чётко спереди назад(перпендикулярно саггитальной плоскости). Т.е., если при всех методах перкуссии угол между пальцем и кожей с обеих сторон был 90 ⁰, то при ортоперкуссии угол между пальцем и кожей грудной клетки менее 90 ⁰, а между пальцем и кожей на наружной части – более 90 ⁰.

Перкуссия проводится по межрёберным промежуткам снаружи кнутри от ясного лёгочного звука до притупления; отмечается граница с наружного края пальца.

Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по III; после 1,5 лет – по IV межрёберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по IVи V межрёберным промежуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребёнка относительно уменьшаются, а поперечный размер сердца – увеличивается.

 

Таблица 17