СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

Исследования Стэнтона и Шварца (1954), показавшие, что скрытые разногласия среди персонала являются причиной регрес­сивного поведения пациентов, выявили потенциально антитерапев­тические факторы, присутствующие в госпитальном лечении. Ви­льям Кодилл (Caudill, 1958) в йельском Институте психиатрии (маленький психиатрический госпиталь психоаналитической ориен­тации) изучал, какое влияние взаимоотношения с персоналом в госпитале оказывают на состояние пациента. Он обнаружил, что изоляция пациентов от персонала, создающаяся под давлением иерархической структуры госпиталя, негативно влияет как на те­рапию отдельного пациента, так и на функционирование пациен­тов как группы. Кодилл описал, как введение пациента в “роль больного” с помощью группового давления, направленного на со­циализацию и на присвоение системы ценностей врачей, а также сопротивление пациента представителям власти (в частности, мед­сестрам) способствует взаимному отчуждению пациентов и персо­нала, порождает стереотипы и колебания культурных установок от разрешения к запрещению и обратно, что сильно влияет на любую форму терапии, проводимой в стенах госпиталя.

Айвен Белкнэп (Belknap, 1956) и Ирвинг Гофман (Goffman, 1961) изучали влияние социальной структуры госпиталя на терапию психиатрических пациентов в стенах больших организаций. В их выводах еще резче, чем у вышеупомянутых исследователей, под­черкивается регрессивное и унижающее влияние на пациента тра­диционной иерархической системы большого госпиталя, где разрушение самоуважения и общая атмосфера тюрьмы дополняются капризным и авторитарным контролем со стороны низшего эшелона иерархически организованного персонала. Гофман сравнивал жизнь в большом психиатрическом госпитале с жизнью в других изучен­ных им “тоталитарных организациях”, таких как армия, тюрьма, трудовой лагерь, корабли в плавании и монастыри. Он показал огромный разрыв между идеальными целями организации и их ре­альным воплощением, определяемым выгодой и традицией. Гоф­ман описывал “дегуманизацию” пациента, превращающую его в очередной “винтик” на конвейере, с которым удобнее работать, регуляцию его поведения с помощью “системы привилегий”, за­ключающейся в оценке здоровья пациента на основании его послу­шания, и процесс приспособления пациента к реальности жизни в организации.

В результате этих исследований и отчетов пятидесятых годов через десятилетие появилось мнение, что традиционные большие психиатрические госпитали оказывают явное антитерапевтическое влияние и что длительная госпитализация сама по себе может от­рицательно повлиять на терапию многих пациентов. Такие мысли постепенно проникали в политические представления шестидеся­тых, когда традиционные авторитеты вообще все больше и больше стали подвергаться сомнению. Сопротивление войне во Вьетнаме, соблазны контркультуры, влияние появившейся в Европе антипсихиатрии — все это изменило ситуацию. Терапия в условиях госпи­таля была вообще поставлена под вопрос. Начались поиски альтер­нативных подходов по отношению к длительной госпитализации (иногда — альтернатив любому виду терапии психиатрических па­циентов в госпитале).

Как ни странно, в то же самое время, когда эти социологичес­кие работы заставили усомниться в целесообразности психиатричес­кого госпиталя вообще, возникло противоположное движение, отправной точкой которого было изучение авторитарного характе­ра маленьких психиатрических госпиталей. Это движение заключа­лось в стремлении превратить традиционный психиатрический госпиталь в неавторитарную социальную систему, пронизанную демократией. Предполагалось, что пациенты, участвуя в решении вопросов, касающихся их жизни, и в занятиях в защищенной сре­де, получают доступ к новым источникам эмоционального роста и самоуважения. Тут в одной точке сходятся исследования Стэнтона и Шварца с трудами Кодилла и различными психоаналитическими подходами.

Концепция “терапевтического сообщества” (therapeutic commu­nity) возникла как вызов традиционной иерархической медицинс­кой модели психиатрического госпиталя, вызывающего регрессию и обладающего антитерапевтическим эффектом. Мэйн (Main, 1946) и Максвелл Джонс (Jones, 1953) первыми заговорили о терапев­тическом сообществе как о форме терапии; среди всего прочего они выдвигали задачу демократизации процесса лечения.

Концепция терапевтического сообщества как формы терапии развилась из появившейся в психиатрии тенденции работать (ста­вить диагноз и проводить терапию) командой сотрудников. В традиционной модели власть принимать решение распределена по раз­ным специальностям и соответствует задаче, которую каждая выполняет. В типичном терапевтическом сообществе существует стремление понизить иерархический уровень власти, основанной на профессиональном опыте, степенях и титулах, и сделать процесс принятия решения как можно более демократичным.

Концепция терапевтического сообщества применялась в различ­ных госпиталях Америки в шестидесятых, в частности в Форт Ло­гэн в штате Колорадо, в Остин Риге и в йельском Институте психиатрии. Вслед за первыми экспериментами эту модель стали применять в Госпитале Меннингера, в Нью-Йоркском психиатри­ческом институте и в Вестчестерском отделении Нью-Йоркского госпиталя.

Таким образом, движение шестидесятых годов против авторитар­ности и за демократию породило критику психиатрических госпи­талей и одновременно привело к рождению новых эксперименталь­ных моделей управления госпиталем, в которых административная структура связывалась с групповыми процессами. Оно также поро­дило всестороннее исследование социальной системы, в которой живет госпитализированный пациент. Практика “терапевтическо­го сообщества” укрепила новые, связанные с психоанализом кон­цепции госпитального лечения и значительно расширила спектр видов терапии и техник, применяемых в психиатрическом госпита­ле. В исторической перспективе две противоположные тенденции шестидесятых годов — направленная на отказ от психиатрического госпиталя (особенно от длительной госпитализации) и ведущая к обогащению терапии в психиатрическом госпитале новыми модаль­ностями — были новой фазой диалектических взаимоотношений между огромными социальными организациями и маленькими пси­хиатрическими госпиталями.

В начале семидесятых преобладала первая тенденция — стрем­ление к отказу от терапии в госпитале. Но во второй половине се­мидесятых, когда огромные госпитали опустели, возникло трезвое понимание того, что есть разница между идеологической концеп­цией отказа от терапии в лечебном заведении и теми альтернатива­ми лечению в госпитале, которые реально доступны пациенту.

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ,