ФОРМАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ1. Фамилия, Имя, Отчество ребенка_________________________ 2. Возраст (число, месяцы, год рождения)____________________ 3. Класс (если учится)_____.______________________________ 4. Домашний адрес, номер телефона________________________ СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ МАТЬ: ФИО, возраст_________________________________ профессия, образование__________________________ Имеются ли профессиональные вредности? Какие?______ ОТЕЦ: ФИО, Возраст_________________________________ профессия, образование__________________________ Имеются ли профессиональные вредности? Какие?______ ЕСТЬ ЛИ ЕЩЕ ДЕТИ В СЕМЬЕ? (пол, возраст, род занятий)_____ С КЕМ ПРОЖИВАЕТ РЕБЕНОК? с обоими родителями; родители разведены - указать, сколько лет было ребенку; живет только с матерью или отцом (подчеркнуть)____________________________ ДОМАШНИЕ УСЛОВИЯ (социально-культурная среда) Число членов семьи_______________________________ Характер взаимоотношений в семье__________________ Отношение членов семьи к данному ребенку_____________ Жилищные условия (количество комнат, имеет ли ребенок отдельную комнату):_______________________________ КОГДА ВПЕРВЫЕ ОБРАТИЛИСЬ К ВРАЧУ И ПО КАКОМУ ПОВОДУ?______________________________________________ ВОЗМОЖНОСТЬ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ Сведения о тяжелых болезнях ближайших родственников, о последствиях этих болезней, о наличии каких-либо врожденных или ранее приобретенных отклонений в психофизическом развитии у членов семьи (у кого? с какого возраста?)_______________________ (аллергия, эпилепсия, алкоголизм, краснуха, вен, заболевания, умственная отсталость, пороки развития, нарушения речи (какие?), эндокринные нарушения, наблюдается у психоневролога или психиатра (кто именно?) (нужное подчеркнуть)__________________ Имеется ли у кого-нибудь левшество?____________________ Кто в семье имеет ярко выраженные способности?_________ -
|
