На участие в областной военно-спортивной игре «Штурм»-2012

команды«______________________» _________________________________________________

(указать название городского округа, муниципального района,

наименование направляющей организации, адрес полностью с почтовым индексом, тел/факс)

Возрастная категория участников команды

 

Ф.И.О. директора (руководителя) организации _______________________________

Организация действует на основании _______________________________________________________________________

(устав, положение и т.п.)

Состав команды
№ п/п	Фамилия, имя (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и № паспорта	Домашний адрес	Школа, класс	Не возражаю против обработки и использования своих личных данных (роспись участника)

 

Командир команды

(фамилия, имя (полностью), контактный телефон (сотовый), e-mail

________________________________

________________________________

________________________________

Руководитель команды

(должность, фамилия, имя, отчество (полностью), контактный телефон (сотовый), e-mail, факс:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

 

 

Дата подачи заявки

«____»_____________2012 г.

 

Руководитель учреждения

(организации) _________________ _________________

Подпись расшифровка подписи

М.П.