Когнитивная модель агорофобий

Интерес к агорофобиям вызван стремлением исследовать их при­роду, этиологию и методы лечения ввиду чрезвычайной распрост­раненности фобической симптоматики. Конкретно изучались стра­хи открытых и закрытых пространств, панические атаки, социальные фобии и прочие или сложные фобические комплексы в синдромах аффективной патологии и тревожно-фобических расстройств.

С когнитивной точки зрения агорофобия - уязвимость, возникшая в результате перехода от переживания внешней или внутренней опас­ности к потере эффективности пациента в межличностных отно­шениях. Пациент панически боится оказаться в ситуации, когда его жизнь могла бы оказаться под угрозой физической или психологиче­ской катастрофы, и когда нет доступа к так называемым «сигналам безопасности» - выходу, больнице, врачу, другу, и пациент окажется один на один с враждебным ему миром. Оказавшись в одиночестве, человек ожидает либо неминуемой смерти, либо сумасшествия. Пациент полагает, что расстройства можно предотвратить, если быстро принять меры; объясняя свое возбуждение как признак на­двигающегося страдания, пациент усугубляет нарастание соматиче­ских симптомов, которое ведет к всеохватывающему приступу па­ники.

Ситуации, предваряющие тревожность (нахождение в закрытых помещениях, под арками, в подземных переходах, на мостах и т.д.), обычно рассматриваются как препятствия к возможному подходу помощи. Вероятно, они приближаются по эффекту к угрозе сохра­нения жизни пациента. Пациент с синдромом агорофобий, с кото­рым случались приступы паники в помещениях склада, боялся спот­кнуться на эскалаторе или попасть в аварию в лифте. Точно так же туннели и подземные переходы могут быть завалены, а пациент может задохнуться и погибнуть. Мосты могут рухнуть, а пациент -погибнуть. Автомобиль может попасть в аварию. Избежать подоб­ных ситуаций для пациента, быть может, так же важно, как и получить скорую помощь немедленно после катастрофы. Возникнове­ние агорофобии может начинаться и с переживания предчувствия быть захваченным врасплох, удушенным или атакованным.

Многие из этих страхов подобны детским, однако пациент с син­дромом агорофобии считает, что у него нет защиты от внешней опасности. Свои реакции он интерпретирует как внутренние стра­дания, укрепляя представление, будто он жертва не зависящих от него обстоятельств. Страхи при агорофобии некорректно считать установившимися в результате возникновения ассоциаций между жизненными ситуациями и аффектами, поведенческими и психиче­скими реакциями на них (Д.Чамблес и А.Голдштейн, 1980; В.Гви­дано и Дж. Лиотти, 1983), это скорее результат уменьшения способ­ности пациента справляться с ними. Потеря уверенности в себе - результат сложного комплекса заторможенности, склонности по­коряться и негативного возбуждения пациента, ведущих к возник­новению диспропорции во взаимоотношениях, страха попасть в ло­вушку или под влияние других людей.

У пациентов с синдромом агорофобии хорошо заметны когнитив­ные конфликты, возникающие из-за страха принуждения или страха одиночества, мыслей о защищенности и свободе, о зависимости, са­моконтроле и самостоятельности, они уделяют повышенное вни­мание к подготовке себя к чему-либо в будущем, более чувствитель­ны к опасности быть стесненным кем-то или подконтрольным кому­либо, чем другие психиатрические пациенты.

Панические атаки, часто возникающие у пациентов с синдромом агорофобии, воспринимаются ими как специфический признак на­ступающего расстройства и, естественно, вызывают соответствую­щие эмоции. Точно так же эпизодическая деперсонализация может рассматриваться как факт «наступления безумия», сопровождаю­щегося увеличением частоты сердечных сокращений как признака сердечного приступа и гипервентиляции легких, ведущей к останов­ке дыхания.

Отсюда делается вывод, что предполагаемыми последствиями неминуемо будут смерть от сердечного приступа, апоплексический удар, остановка дыхания, стыд быть публично осмеянным, страх потери контроля над собственной импульсивностью вплоть до убий­ства кого-то.

Содержание терапевтического процесса: стратегия и методы

Когнитивная терапия - обучающий курс, в котором терапевт иг­рает активную роль, помогая пациенту обнаружить и исправить когнитивные искажения и дезорганизующие убеждения. Ближайшая цель терапии - содействовать когнитивным преобразованиям через исправление систематических отклонений в мышлении. Это предполагает:

1) обнаружение, опознание «автоматических мыслей»;

2) реконструкцию «базовых схем», или глубинных смысловых
структур, на основе систематического анализа автоматических мыс-

лей(текущих когнитивных процессов) и выявление их повторяю­щихся центральных тем (А.Б.Холмогорова, 1996);

3) целенаправленное изменение дисфункциональных базовых посы­лок на более конструктивные. Усилия терапевта здесь должны быть направлены на то, чтобы заинтересовать пациента в сотрудниче­стве, вовлечь его в неформальное выполнение предлагаемых мето­дик, призванных выявить негативные когнитивные процессы, за­ставить соответствующим образом реагировать на них во время те­рапевтической сессии (сделать их «горячими», возбудив соответ­ствующую аффективную тему);

4) закрепление конструктивных поведенческих навыков, получен­ных в ходе терапевтических сеансов.

Когнитивную терапию отличает больший объем работы, кото­рый предписывается пациенту в качестве домашних заданий, вы­полняемых им вне терапевтических сеансов, а затем проверяемых в совместной с терапевтом работе, что предполагает более быстрые темпы позитивных изменений у пациента и возможность самому стать когнитивным терапевтом.