Запрос о предоставлении информации о Стандартах и периодичности диагностики

(образец № 11)

 

 

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

или Комитет по здравоохранению по ЛО г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

Страховая компания по ОМС

Адрес

Территориальный фонд ОМС по СПБ

196084, СПб, Московский пр., 120

или Территориальный фонд ОСМ ЛО

197110, СПб, Крестовский пр., 18/а

 

От ФИО гражданина

Адрес для ответа:

АДРЕС

 

ЗАПРОС

 

Я, ФИО, обслуживаюсь в вашей страховой компании. Я имею заболевание: УКАЖИТЕ, КАКОЕ ИМЕННО. Состою на диспансерном учете в ГП №.

 

Прошу сообщить мне:

ü какая диагностика согласно Стандартам оказания медицинской помощи должна проводиться по заболеванию (УКАЗАТЬ ДИАГНОЗ);

ü Какова периодичность (частота) проведения этой диагностики.

 

Прошу дать ответ по существу обращения в установленный законом срок.

 

ДАТА ФИО и подпись

 

Заявление о постановке на диспансерный учет и выдаче заверенной

Копии карты диспансерного наблюдения

(образец № 12)

 

Главному врачу ДПО №___ или ГП № ___ Санкт-Петербурга,

(адрес поликлиники)

Копии (без приложений):

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

или Комитет по здравоохранению Лен. обл.

191024, г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

 

Отдел по здравоохранению ________________ района

(почтовый адрес)

 

Медицинская страховая компания,

в которой юноша застрахован

(почтовый адрес)

 

От (ФИО пациента)

Адрес для ответа:

З А Я В Л Е Н И Е

Я, (ФИО пациента год рождения ) ставлю Вас в известность, что имею следующие жалобы на состояние здоровья: подробно описать жалобы на состояние здоровья.

Я обследован в (указать медицинское учреждение). Мне поставлены следующие диагнозы: (указать диагнозы) и даны рекомендации (указать рекомендации).

Я нуждается в лечении и наблюдении по месту жительства.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

Прошу:

1) поставить меня на диспансерный учет к врачу-специалисту (указать специалиста);

2) оформить и выдать заверенную надлежащим образом копию формы-30 (карты диспансерного наблюдения);

3) письменный ответ выдать на руки или (отправить по вышеуказанному адресу).

 

Напоминаю, что, в соответствии с ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров оплаты труда. Отказ в предоставлении гражданину информации подпадает также под ст. 140 Уголовного кодекса Российской Федерации.

 

Приложения на___листах:

 

 

Дата Подпись (пациента или представителя по доверенности)

Запрос о выдаче заверенной копии истории болезни

(образец № 13)

Главному врачу БОЛЬНИЦЫ №___

Санкт-Петербурга или ЛО

(адрес больницы)

Копия:

Отдел по здравоохранению Вашего

(указать район) района

(почтовый адрес)

 

От ФИО пациента

Адрес для ответа:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (ФИО юноши год рождения) был обследован (наблюдался, указать № истории болезни и период наблюдения) в (название медицинского учреждения).

На основании п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,

ПРОШУ Вас:

1. Предоставить возможность ознакомиться с историей болезни № (ФИО и дата рождения гр.);

2. Выдать надлежащим образом заверенную копию истории болезни № (медицинской карты) на руки мне;

3. Ответить на данный запрос по существу в установленный законом срок.

 

 

Дата

 

Подпись пациента

 

 

Лист уточненного диагноза

(образец № 14)

 

Лист уточненного диагноза