Такие пациенты обычно демонстрируют чередующееся мазохистское и садистское поведение к одному и тому же объекту. Здесь я не имею в виду индивидов, подчиняющихся своим вышестоящим и тиранизирующих нижестоящих, - такое социальное поведение сочетается с различными патологическими личностными структурами. Те пациенты, о которых я говорю, чередуют самоуничижающее и унижающее, самообесценивающее поведение с садистскими нападками на те же объекты, которые они ощущают необходимыми для себя и к которым глубоко привязаны.
Садомазохистские личности обычно относятся к пограничной организации личности с размытой идентичностью, неспецифическими проявлениями слабости Эго (низкая переносимость тревоги, слабый контроль над импульсами и недостаточные возможности сублимации), преобладанием объектных отношений с частичными объектами и преобладанием примитивных защитных механизмов (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, всемогущий контроль и обесценивание). В хаосе их объектных отношений выделяются интенсивные хаотические взаимоотношения с наиболее близкими для них людьми. Такие пациенты часто ощущают себя жертвами агрессии окружающих, горько жалуются на несправедливое отношение и легко оправдывают собственную агрессию по отношению к тем людям, от которых зависят. "Отвергающий помощь жалобщик" - это их типичная позиция; межличностные и социальные трудности таких пациентов могут вести к хроническим неудачам на работе, в социальных и близких отношениях.
В отличие от импульсивного, высокомерного и обесценивающего поведения на уровне нарциссического функционирования личности садомазохистская личность, находящаяся на явном пограничном уровне, имеет гораздо большую способность к аффективно заряженным и глубоким отношениям с окружающими; она зависима и льнет, в отличие от отстраненной нарциссической личности.
Динамические особенности подобных пациентов включают тяжелые конфликты, как эдиповы, так и преэдиповы, особенно внутреннюю зависимость от примитивных материнских образов, которые воспринимаются как садистские, нечестные и контролирующие. Такие образы усиливают эдиповы страхи и приводят к сгущению бессознательных эдиповых и преэдиповых проблем в поведении этих пациентов в гораздо большей степени, чем это случается при преэдиповой регрессии у пациентов с депрессивно-мазохистской личностью и преимущественно эдиповой динамикой.
Один пациент-мужчина переживал очень сильные чувства небезопасности и униженности перед своим аналитиком, при этом постоянно ругая его. В своих отношениях с женщинами он, с одной стороны, очень боялся, что те променяют его на более привлекательного мужчину, и требовал от них много времени и внимания для себя; его разрывы с женщинами приводили к патологическому горю с интенсивными параноидными реакциями, чередующемуся с депрессивным ощущением брошенности.
Недостаточная интеграция функций Супер-Эго, проекция примитивных предшественников Супер-Эго в форме параноидных особенностей и терпимость к противоречиям в поведении - действительно являющаяся рационализацией агрессивного поведения - все это иллюстрирует неудачу в интеграции Супер-Эго у этих пациентов, что заметно контрастирует с ригидной интеграцией Супер-Эго при депрессивно-мазохистском расстройстве личности.
Примитивные самодеструктивность и самоповреждение
В более ранних работах я описывал группу пациентов, склонных к разрядке агрессии, безразлично - либо вовне, либо на собственное тело. Такие пациенты, явно самодеструктивные, со слабой интеграцией Супер-Эго и удивительной неспособностью к чувству вины, проявляют общие для пограничной личностной организации черты. Наиболее типичным примером являются пациенты, которые достигают неспецифического облегчения тревоги посредством самоповреждения какого-либо рода или импульсивных суицидальных жестов, выполняемых с большой яростью и почти без депрессии.
Такие самодеструктивные пациенты делятся на три группы. У пациентов с преимущественно сценическим или инфантильным расстройством личности, у тех, кто наиболее точно соответствует описательному пограничному расстройству личности, самодеструктивность возникает в периоды интенсивной ярости, или ярости, смешанной со временными вспышками депрессии. Это поведение часто представляет собой бессознательную попытку восстановить контроль за окружающими, путем пробуждения у них чувства вины - например, когда рвутся отношения с сексуальным партнером или когда что-то мешает реализации желаний пациента.
Наиболее тяжелые случаи самоповреждающего поведения или суицидальные тенденции можно встретить у пациентов со злокачественным нарциссизмом. В отличие от первой группы эти пациенты не проявляют интенсивного зависимого или льнущего поведения, они довольно отстранены и не привязаны к окружающим. Самодеструктивное поведение возникает у них при появлении угрозы их грандиозности, приводящей к переживанию травматического чувства унижения или поражения. Часто это сопровождается явно садистским поведением. Грандиозность находит себе подкрепление в чувстве торжества над страхом или болью и смертью и в ощущении своего превосходства над теми, кто шокирован или огорчен его поведением.
Третий тип хронического самодеструктивного поведения мы находим при определенных атипичных психотических состояниях, которые имитируют пограничную патологию. История причудливых суицидальных попыток таких пациентов, отмеченная особой жестокостью и другими чрезвычайно идиосинкратическими чертами, пробуждает подозрение клинициста о возможности лежащего в их основе психотического процесса.
Все эти самодеструктивные пациенты испытывают сознательное или бессознательное удовольствие, связанное с болью, которую они причиняют себе, и агрессией, направленной на себя. В этом случае боль и агрессия не являются частью патологии их Супер-Эго (бессознательное чувство вины) и не связаны непосредственно или первично с эротическими стремлениями. С клинической точки зрения, эти пациенты иллюстрируют самодеструктивность, находящуюся в зависимости от интенсивности примитивной агрессии, примитивизации всех интрапсихических структур, недостаточного развития Супер-Эго и использования либидинальных и эротических стремлений на службе агрессии. Из своей диффузной деструктивности они черпают ощущение власти, торжествующее ощущение независимости и отсутствие потребности в других людях; клинически это проявляется в неприкрытых попытках разрушения любви и привязанности, благодарности и сострадания у самих себя и у окружающих. Возникает вопрос, можно ли еще рассматривать эту группу как часть мазохистской психопатологии в узком смысле? Бессознательная вина и эротизация боли у них, как правило, отсутствуют.
Вообще, если мы продвигаемся к более тяжелому полюсу спектра мазохистской патологии характера, то обнаруживаем постепенное снижение интеграции Супер-Эго и ослабление участия Супер-Эго в консолидации мазохистской патологии, повышение примитивной и тяжелой агрессии наряду с примитивизацией объектных отношений и защитных операций. Эротизм также увядает на этом полюсе мазохистского спектра.
