Об административном правонарушении

Учетный номер протокола по ОВД

Дата составления протокола

 

Населенный пункт__________________________________________________________

Я, ___________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия, и.,о, сотрудника, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка) - 2, должностное лицо - 1, юридическое лицо - 3

Фамилия

 

Имя

 

Отчество

Дата рождения Пол: муж - 1., мен. -2

 

Место рождения ___________________________________________________________

Место регистрации (прописки) Область (республика) ________________________

Район _____________________________ Населенный пункт ______________________

Улица ___________________________________ Дом _______ корп._______кв._______

БОМЖ Гражданство: гр-н России - 1, иностр. гр-н - 2, без гр-ва -3

 

Род занятий:

гос. сектор -1, ч. сектор -2, учащийся -3, пенсионер -4, безработный -5,

неработающий -6

Предприятие, учреждение __________________________________________________

Адрес учреждения __________________________________________________________

Должность ________________________________________________________________

Размер дохода (рублей) На иждивении

Документ, удостоверяющий личность _________________серия________№________

кем и когда выдан_____________________________________________________________

Подвергался административному взысканию, имеет судимость_______________________

_______________________________________________________________________________________________________Проверил по учетам ИЦ, ОАБ_________________________

Сведения о юридическом лице

Наименование________________________________________________________________

Юридический адрес___________________________________________________________

 

“___”____________20___г. в “______”час.________________________________________

(время, место и событие административного правонарушения)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

т. е. совершил нарушение, ответственность за которое предусмотрена статьей

ч. КоАП РФ, Закона Ульяновской области №__________________

 

от____________________ (ненужное вычеркнуть)

Свидетели, потерпевший, законный представитель и иные лица (если таковые имеются):

___________________________________________________________________________

(фамилия, и., о., место жительства)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.1 - 25.10 мне разъяснены:

правонарушитель:____________________

(подпись)

потерпевший:_____________________

законный представитель:____________________

свидетели:____________________

иные участники:____________________

____________________

Объяснения правонарушителя, представителя юридического лица_______________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела_________________________________

_____________________________________________________________________________ (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, сведения о регистрации, для граждан и юр. лиц

___________________________________________________________________________

фактическое место жительства (нахождения), когда оно не соответствует адресу регистрации - прописки,

___________________________________________________________________________

запись о доставлении

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К протоколу прилагается____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол____________________________

С протоколом ознакомлен.

Место и время рассмотрения нарушения_____________________________________

(место, дата и время)

__________________________________мне объявлены ___________________________

(подпись нарушителя или представителя юр. лица)

Копия протокола ___________________________________________________________

(получена или не требуется)

 

_____________________________________________________

(подпись нарушителя или представителя юр. лица)

 

_____________________________________________________

(подпись потерпевшего)