Шобохонова С.Ш.

Жалобы на момент осмотра активно не предъявляет.

Об-но: Состояние средней степени тяжести, с улучшением. Положение активное. В сознании, во времени, пространстве ориентирована. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски и влажности. Температура тела=36,6С.

Дыхание в легких везикулярное, сухие рассеянные хрипы в н/о. ЧДД=18 в мин.

Тоны сердца правильного ритма, приглушенны. ЧСС=80 в мин. АД=130/80 мм.рт.ст Д=S.

Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул не нарушен, оформленный. Диурез достаточный. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

ИФА Анти-Люис от 16.07.11г. - отрицательно.

Рентгенография органов грудной клетки от 16.07.12. закл: R–картина безочаговых и инфильтративных теней. Синусы справа закрыт тенью сердца,слева свободен.

- лечение по листу назначений.

Курация вновь поступившего больного:

Башкиров Е.Ю.,возраст 31 года,

 

Поступил в плановом порядке по направлениюкардиолога РКБ.

Жалобы:на момент осмотра не предъявляет.

Анамнез заболевания: со слов заболел в мае 2012г., когда после длительного употребления алкоголя появились жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, чувство сердцебиения, общую слабость. Обратился к врачу по месту жительства. Проходил стационарное лечение в ЦРБ г. Нижнеангарск с ДЗ: Дилатационная кардиомиопатия. Постоянная форма фибрилляции предсердий. НК I., после чего направлен к кардиологу РКБ.

На ЭХОКГ от 25.06.12г.: КДР-7,2 см, КСР-4,7 см, ТМЖП-1,1, ТЗСЛЖ-1,1, МК: ОЭ-2,7 см, р-р ПЖ 3,2, р-р КА – 3,7 см, АК- 2,4 см, р-р ЛП – 6,0 см, СДЛА – 50 ммрт.ст. Доплер: АК: V=0,7 м/сек, МК: E>A в 3 раза, регург.III-IV ст. ТК: регург. II ст. Доплнительная хорда в ЛЖ. Свободная жидкость в перикарде: по ЗСЛЖ 0,4 см3. В плевральной полости слева незначительное кол-во жидкости. Закл.: Дилатация камер сердца. МН III-IV. ТН II. Диастолическая дисфункция ЛЖ по II типу. Фиброз МК. Легочная гипертензия. Выпот в перикарде, плевральной полости слева.

Осмотрен кардиологом РКБ Осодоевым В.В., направлен на плановую госпитализацию в к/о №2 для дообследования и лечения.

Анамнез жизни:уроженец Бурятии, пос. Нижнеангарск, проживает с. Холодное Северобайкальского р-на. Рос и развивался соответственно возрасту. Женат, гр. брак. Дети: нет.

Перенесенные, хронические заболевания: отрицает.

Операции: отрицает.

Гемотрансфузии - отрицает, ВИЧ, гепатиты, туберкулез отрицает.

Аллергоанамнез: не отмечает.

Наследственность: порок сердца (?) у сестры отца (тётя).

Вредные привычки: курит табак, алкоголь – отрицает.

Объективный осмотр: Состояние средней степени тяжести. В сознании, во времени, пространстве ориентирован. Телосложение нормостеническое. ИМТ 24. Кожные покровы обычной окраски, влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно–мышечная система без особенностей. Молочные железы осмотрены: без особенностей. Грудная клетка обычной формы. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД=18 в мин. Границы сердца расширены: левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно - ключичной линии, правая +1 см от правого края грудины, верхняя III межреберье. Тоны сердца приглушены, неправильного ритма, мерцательная аритмия. ЧСС=90-110 в мин. АД=120/80 мм.рт.ст Д=S. Пульс симметричный, аритмичный, 80 в мин. Пульсация сосудов на периферии сохранена. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см. из под края реберной дуги, безболезненная. Почки, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул не нарушен, диурез адекватный. Периферических отеков нет.

Диагноз:Дилатационная кардиомиопатия. Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолический вариант. Митральная недостаточность III-IV ст. НК I. (IIФК по NYHA). Легочная гипертензия.

 

Показания, цель госпитализации: дообследование, подбор терапии, решение вопроса о проведении КАГ, определение дальнейшей тактики ведения, профилактика ССО.

Работа с документацией: заполнение дневников наблюдения, подготовка выписных эпикризов.

 

18.07.12.

 

Осмотр курируемых больных: